Приложение N 9. Заявление об отказе от получения единовременных выплат, право на которые заявитель одновременно имеет в соответствии с законодательством Российской Федерации

Приложение N 9
к Перечню (п. 5)

                                                                    Форма

                                  Руководителю организационной структуры

                                       органа внешней разведки

                                Министерства обороны Российской Федерации

                                от_______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                проживающего по адресу:__________________

                                _________________________________________

                                Паспорт (серия, номер):__________________

                                выданный_________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                               Заявление

 об отказе от получения единовременных выплат, право на которые заявитель

          одновременно имеет в соответствии с законодательством

                       Российской Федерации*

   В соответствии с пунктом 8  Правил    предоставления    единовременных

выплат, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от

29 января 2005 г. N 45, я,__________________________________, отказываюсь

                             (фамилия, инициалы)

от получения единовременных выплат, одновременно причитающихся    мне   в

связи с _________________________________________________________________

(указать: "возмещением вреда здоровью" или "гибелью (смертью) члена семьи")

согласно_________________________________________________________________

   (указываются федеральные законы и нормативные правовые акты Российской

_________________________________________________________________________

    Федерации, действие которых распространяется на заявителя в связи

_________________________________________________________________________

 с возмещением вреда его здоровью или гибелью (смертью) члена его семьи)

"___"_________________  ____г.

                  Подпись заявителя_______________________

М.П.              Подпись__________________________заверяю.

                             (фамилия, инициалы)

     _______________________________________________________________

      (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)

______________________________

* Единовременные выплаты, производимые в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, предоставляются независимо от страховых сумм, причитающихся заявителям по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих и другим видам договоров страхования.