Приложение 12. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 12

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

от 28 июня 2007 г. N 79-оз

Положение
о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры

1. Общие положения

1.1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее также - Положение) устанавливает общие требования к порядку финансовых расчетов между субъектами обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры при предоставлении медицинской помощи гражданам в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования, принимаемому окружной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги.

1.2. В соответствии со статьей 12 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" Ханты-Мансийский ОФОМС ведет базы данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

1.3. Оплата медицинской помощи в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования производится только в соответствии с Положением. Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные Положением, не применяются.

1.4. Основаниями для финансовых расчетов между страховыми медицинскими организациями и Ханты-Мансийским ОФОМС являются договор о финансировании обязательного медицинского страхования, Положение о порядке формирования и использования резервов по обязательному медицинскому страхованию, утвержденное исполнительным директором Ханты-Мансийского ОФОМС, подушевой норматив финансирования.

1.5. Основаниями для финансовых расчетов между медицинским учреждением, страховыми медицинскими организациями, Ханты-Мансийским ОФОМС являются договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, договоры, заключаемые в целях реализации приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения, тарифное соглашение, утвержденное решением окружной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги.

1.6. Для организации доступности медицинской помощи гражданам, застрахованным на всей территории автономного округа, страховые медицинские организации заключают договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со всеми медицинскими учреждениями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, согласно перечню медицинских учреждений, участвующих в реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры бесплатной медицинской помощи.

1.7. Оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию производится в зависимости от категорий медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, установленных программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры бесплатной медицинской помощи.

1.8. Оплата медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования производится на основании выполненных медицинскими учреждениями объемов медицинской помощи по тарифам оказания медицинской помощи, утвержденным решением окружной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги.

1.9. Тарифы оказания медицинской помощи установлены по следующим видам медицинской помощи:

1.9.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая медицинскую помощь, оказываемую при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации больных, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения (дневной стационар).

1.9.2. Стационарная помощь.

1.9.3. Стоматологическая помощь.

1.10. Возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования подлежат затраты медицинских учреждений на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам по статьям и подстатьям расходов экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации: подстатья 211 "Заработная плата", подстатья 213 "Начисления на оплату труда", подстатья 226 "Прочие услуги", статья 310 "Увеличение стоимости основных средств", статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов". Виды расходов и норматив их возмещения определяются тарифным соглашением, утвержденным решением окружной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги.

1.11. Средства обязательного медицинского страхования, полученные медицинскими учреждениями по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, используются на цели и по направлениям, определяемым в тарифном соглашении, утвержденным решением окружной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги. Ответственность за нарушение установленного порядка расходования средств обязательного медицинского страхования определяется действующими нормативными правовыми актами и условиями договора. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования медицинское учреждение обязано восстановить указанные средства в срок, установленный в предписании Ханты-Мансийского ОФОМС. В случае невосстановления (неполного восстановления) средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, в срок, установленный предписанием, Ханты-Мансийский ОФОМС вправе потребовать возврата указанных средств, в том числе путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты счета-фактуры, в размере и порядке, предусмотренных договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

1.12. Медицинские учреждения осуществляют расходование средств обязательного медицинского страхования в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими размещение заказов на поставки товаров, выполнение работ и оказание услуг для государственных и муниципальных нужд. Ответственность за нарушение установленного порядка размещения заказов определяется действующими нормативными правовыми актами Российской Федерации и условиями договора.

1.13. Контроль за расходованием средств обязательного медицинского страхования субъектами обязательного медицинского страхования осуществляет Ханты-Мансийский ОФОМС в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и условиями договоров.

2. Порядок финансовых расчетов

2.1. Страховые медицинские организации ежемесячно в порядке, предусмотренном договором о финансировании обязательного медицинского страхования, представляют в исполнительную дирекцию Ханты-Мансийского ОФОМС базу данных, содержащую сведения о застрахованном контингенте, страхователях, заключенных договорах обязательного медицинского страхования в формате, определяемом Ханты-Мансийским ОФОМС.

2.2. Исполнительная дирекция Ханты-Мансийского ОФОМС производит расчет суммы месячного финансирования страховых медицинских организаций в соответствии со сведениями о половозрастной структуре застрахованного контингента.

2.3. Средства финансирования направляются страховым медицинским организациям в порядке, предусмотренном договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

2.4. Медицинское учреждение ежемесячно в порядке, предусмотренном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхования и настоящим Положением, представляют страховым медицинским организациям необходимые для расчетов документы.

2.5. Страховые медицинские организации производят оплату с учетом результатов выполненной экспертизы в порядке, предусмотренном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

2.6. Ханты-Мансийский ОФОМС определяет и своевременно доводит до сведения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений формат данных о застрахованных гражданах и персонифицированном учете медицинской помощи.

3. Экспертная оценка качества медицинской помощи и ее результаты

3.1. Экспертная оценка качества медицинской помощи проводится в соответствии с положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры совместно с Ханты-Мансийским ОФОМС.

3.2. Перечень дефектов и нарушений медицинского учреждения в оказании медицинских услуг, выявляемых по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, устанавливается окружной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги.

3.3. При выявлении по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в установленном порядке дефектов и нарушений страховые медицинские организации имеет право:

3.3.1. Вернуть счет и реестры медицинского учреждения на доработку.

3.3.2. Отказать медицинскому учреждению в частичном или полном возмещении затрат путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты счетов за следующий отчетный период. Основанием для уменьшения оплаты медицинских услуг являются акты, оформленные в установленном порядке.

3.4. Частичная или полная неоплата страховыми медицинскими организациями медицинских услуг не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину причиненного материального и (или) морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

3.5. В случае возникновения разногласий по результатам проведенного страховыми медицинскими организациями вневедомственного контроля качества медицинской помощи спорные вопросы решаются в соответствии с положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры совместно с Ханты-Мансийским ОФОМС.