Приложение 1. Заявление (признание документа об ученой степени)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
образования и науки по исполнению
государственной функции по признанию
документов об ученых степенях и
ученых званиях по специальности,
полученных за рубежом

                                                                    Форма

                                   Руководителю Федеральной службы

                                   по надзору в сфере образования и науки

                                   ______________________________________

                                    фамилия, имя, отчество руководителя

                                   ______________________________________

                                    фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии) соискателя (полностью),

                                              адрес, телефон

                                   ______________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность

                             Заявление

     Прошу провести признание документа об ученой степени

________________________________________________________________________,

                       наименование ученой степени

полученного в____________________________________________________________

                                    наименование государства

на основании защиты диссертации_________________________________________,

                                          тема диссертации

в соответствии с установленной в Российской Федерации ученой степенью

<кандидата/доктора> (выбрать нужное)*

___________________________________________________ наук по специальности

          наименование отрасли наук**

________________________________________________________________________.

                наименование научной специальности***

     О себе сообщаю следующие сведения:

     год рождения_________________

     гражданство_________________________________________________________

     организация, в которой выполнено диссертационное исследование:

_________________________________________________________________________

     наименования научных и (или) образовательных организаций, в  которых

работал (а) в течение последних 10 лет с указанием должностей   и   стажа

работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы прошу пересылать по адресу:_______________________________

     Контактные телефоны:________________________________________________

     Номер факса для информирования:_____________________________________

     Адрес электронной почты:____________________________________________

"____"___________20___г.                             ____________________

дата подачи заявления                                 подпись соискателя

______________________________

* Уровень ученой степени может не указываться.

** Наименование отрасли наук может не указываться.

*** Наименование научной специальности может не указываться.