Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на временное проживание

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту по предоставлению
Федеральной миграционной службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание в Российской Федерации

Заявление*(1)
о выдаче разрешения на временное проживание

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер____________________________________________________

                      (заполняется уполномоченным должностным лицом)

/----------------------------------------------\          /-------------\

|Разрешение на временное проживание выдано     |          |Место для    |

|Начальник __________________________________  |          |фотографии   |

|          (наименование территориального      |          |(35 х 45 мм) |

|           органа ФМС России)                 |          |             |

|____________________ __________ _____________ |          |             |

|(специальное звание) (подпись)   (фамилия,    |          |             |

|                                  инициалы)   |          |             |

|"_____" _____________ 20____ г. М.П.*(2)      |          |             |

\----------------------------------------------/ М.П.*(3) \-------------/

     Прошу выдать мне разрешение на  временное  проживание  в  Российской

Федерации в пределах квоты, установленной на 20____год/без учета квоты на

основании пункта 3  статьи 6  Федерального закона "О  правовом  положении

иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).

     Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением___________________

_________________________________________________________________________

                         Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)_________________________

_________________________________________________________________________

  (в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию,

_________________________________________________________________________

 имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами

_________________________________________________________________________

        русского и латинского (в соответствии с документом,

_________________________________________________________________________

             удостоверяющим личность) алфавитов)

2. Число, месяц, год и место рождения____________________________________

_________________________________________________________________________

3. Гражданство  (подданство)  какого   иностранного  государства имеете в

настоящее время (имели прежде)___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол___________________________________________________________________

                          (мужской, женский)

_________________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

                                        (номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                       кем и когда выдан)

6. Национальность________________________________________________________

                                (указывается по желанию)

7. Вероисповедание_______________________________________________________

                             (указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, телефон_______________________________________

_________________________________________________________________________

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или

родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)________

_________________________________________________________________________

       (документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете   ли   нетрудоспособного  родителя,   состоящего в гражданстве

Российской Федерации_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

           документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Обращались ли ранее с заявлением о  выдаче  разрешения  на  временное

проживание в Российской Федерации________________________________________

_________________________________________________________________________

    (если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

12. Образование и специальность по образованию, профессия _______________

_________________________________________________________________________

    (какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,

_________________________________________________________________________

                    дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)_________________________

                                     (номер диплома, дата и место выдачи)

_________________________________________________________________________

14. Семейное положение___________________________________________________

                      (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

_________________________________________________________________________

    номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы

16. Сведения   о   трудовой   деятельности    за     последние пять  лет,

предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу  в  высших, средних,

средних специальных  и  профессионально-технических учебных   заведениях,

военную службу)*(4):

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения

17. Вид  и  величина  дохода  за  период  с 1 января по 31  декабря года,

предшествовавшего дню подачи заявления.

	Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от иной деятельности
3.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5.	Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) *(5)

18. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)_____________

_________________________________________________________________________

     (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,

_________________________________________________________________________

                       его выдавшего)

19. Предполагаемая   трудовая   деятельность   на  территории  Российской

Федерации _______________________________________________________________

20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской

Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи

заявления _______________________________________________________________

                       (если да, то сколько раз и когда)

21. Были   ли Вы осуждены  вступившим  в законную силу приговором суда за

совершение   тяжкого  или  особо  тяжкого преступления либо преступления,

рецидив которого признан опасным_________________________________________

                                     (если да, то сколько раз и когда)

22. Имеете ли  непогашенную или неснятую  судимость за совершение тяжкого

или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за

ее пределами_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (если да, то сколько раз и когда)

_________________________________________________________________________

23. Привлекались  ли  к   административной  ответственности  за нарушение

законодательства  Российской   Федерации  в  части   обеспечения   режима

пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации_______

_________________________________________________________________________

                  (если да, то сколько раз и когда)

24. Не  больны  ли  заболеванием,   вызываемым   вирусом   иммунодефицита

человека, наркоманией, инфекционным заболеванием,  которое   представляет

опасность для окружающих_________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (если да, то каким именно)

Одновременно со мной прошу предоставить разрешение на временное проживание членам моей семьи (супруга (супруг), несовершеннолетние сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место жительства)

25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вместе с заявлением представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Я предупрежден(а),  что в выдаче разрешения на временное проживание мне

может быть отказано либо выданное разрешение  может  быть аннулировано  в

случаях,  предусмотренных    статьей 7   Федерального закона  "О правовом

положении иностранных граждан в Российской Федерации".

  Подлинность  представленных  документов  и   достоверность   изложенных

сведений подтверждаю.

"___"  __________20___г.   ______________________________________________

(дата подачи заявления)    (подпись заявителя проставляется в присутствии

                            должностного лица)

  Заявление принято к рассмотрению "___" ______________20___г.

  Правильность  заполнения  заявления  и   наличие необходимых документов

проверил, заявление подписано в  моем  присутствии,  подлинность  подписи

заявителя подтверждаю

_____________________________________

(специальное звание (если имеется))

_____________________________________ _____________ _____________________

(должность уполномоченного              (подпись)    (фамилия, инициалы)

должностного лица,

принявшего документы)

Начальник________________________________________________________________

                  (наименование территориального органа ФМС)

_______________________________ __________________ ______________________

     (специальное знание)           (подпись)        (фамилия, инициалы)

"___" ______________20___г.    М.П.*(6)

______________________________

*(1) Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

*(2) Проставляется печать территориального органа ФМС России.

*(3) Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

*(4) При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.

*(5) Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

*(6) Проставляется печать территориального органа ФМС или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.