Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину, прибывшему в РФ в порядке, не требующем получения визы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту по
предоставлению Федеральной миграционной
службой государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства разрешения на временное
проживание в Российской Федерации

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину,

              прибывшему в Российскую Федерацию в порядке,

                    не требующем получения визы*(1)

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер ___________________________________________________

                        (заполняется уполномоченным должностным лицом)

/------------------------------------------------\          /-----------\

|Разрешение на временное проживание выдано       |          |   Место   |

|Начальник _____________________________________ |          |    для    |

|          (наименование территориального органа |          |фотографии |

|             Федеральной миграционной службы)   |          |           |

|                                                |          |           |

|____________________ _________ ________________ |          |           |

|(специальное звание) (подпись)    (фамилия,     |          |           |

|                                  инициалы)     |          |           |

|                                                |          |           |

|"__"_______20__г.          М.П.*(2)             |          | (35х45 мм)|

\------------------------------------------------/ М.П.*(2) \-----------/

     Прошу выдать  мне разрешение  на временное  проживание в  Российской

Федерации.

     Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением, _________________

_________________________________________________________________________

                          Сведения о заявителе

     1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ___________________

_________________________________________________________________________

  (в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию,

_________________________________________________________________________

 имя, отчество, причину и дату изменения; фамилия и имя пишутся буквами

_________________________________________________________________________

       русского и латинского алфавитов в соответствии с документом,

                         удостоверяющим личность)

     2.Число, месяц, год и место рождения _______________________________

_________________________________________________________________________

     3.Гражданство (подданство) какого иностранного государства  имеете в

настоящее время (имели прежде) __________________________________________

                                    (где, когда и на каком основании

_________________________________________________________________________

                        приобретено, утрачено)

     4. Пол _____________________________________________________________

                             (мужской, женский)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                             (номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                            кем и когда выдан)

     6.Адрес места пребывания, телефон __________________________________

_________________________________________________________________________

     7.Обращались ли ранее с заявлением о выдаче  разрешения на временное

проживание в Российской Федерации _______________________________________

                                     (если да, то когда и в какой орган,

_________________________________________________________________________

                      какое было принято решение)

     8. Образование   и   специальность   по    образованию,    профессия

_________________________________________________________________________

    (какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,

                          дата и место выдачи)

     9. Ученая степень, ученое звание (если имеется) ____________________

                                                        (номер диплома,

_________________________________________________________________________

                         дата и место выдачи)

     10. Семейное положение _____________________________________________

                                (женат (замужем), холост (незамужняя),

                                               разведен(а),

_________________________________________________________________________

      номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

     11. Близкие   родственники  (муж (жена),  родители,  дети,   братья,

сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы

     12. Сведения  о  трудовой   деятельности  за   последние  пять  лет,

предшествовавших дню подачи  заявления (включая учебу  в высших, средних,

средних специальных  и  профессионально-технических  учебных  заведениях,

военную службу)*(3):

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения

     13. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) __________________

_________________________________________________________________________

     (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,

                             его выдавшего)

     14.Предполагаемая  трудовая деятельность  на  территории  Российской

Федерации*(4)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15.Подвергались   ли  Вы административному  выдворению  за   пределы

Российской Федерации  либо депортации в  течение 5 лет,  предшествовавших

дню подачи заявления

_________________________________________________________________________

                       (если да, указать когда)

_________________________________________________________________________

     16. Были ли Вы осуждены вступившим в  законную силу приговором  суда

за совершение тяжкого  или особо тяжкого  преступления либо преступления,

рецидив которого признан опасным ________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (если да, то сколько раз и когда)

     17. Имеете ли Вы  непогашенную или неснятую  судимость за совершение

тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации

либо за ее пределами

_________________________________________________________________________

  (если да, то указать, когда были осуждены и освобождены от наказания)

     18. Привлекались ли  Вы  к   административной    ответственности  за

нарушение  законодательства   Российской  Федерации  в части  обеспечения

режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                   (если да, то сколько раз и когда)

     19. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым  вирусом иммунодефицита

человека (ВИЧ-инфекции), наркоманией, инфекционным заболеванием,  которое

представляет опасность для окружающих ___________________________________

_________________________________________________________________________

                     (если да, то каким именно)

Одновременно со мной прошу предоставить разрешение на временное проживание членам моей семьи (супруга (супруг), несовершеннолетние сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место жительства)

     20. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания _________

_________________________________________________________________________

     Вместе с заявлением представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь в течение 30 дней представить в ___________________________

                                                   (наименование

_________________________________________________________________________

     территориального органа Федеральной миграционной службы)

сертификат   об  отсутствии   у  меня  заболевания,  вызываемого  вирусом

иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных

заболеваний,  представляющих опасность для  окружающих, перечень  которых

утвержден Правительством Российской Федерации, а также в течение 1 года с

даты моего въезда в Российскую Федерацию - свидетельство  (уведомление) о

постановке на учет в налоговом органе.

                                           ______________________________

                                            (подпись заявителя, Ф.И.О.)

     Я предупрежден(а),  что в выдаче  разрешения на временное проживание

мне  может  быть  отказано  либо  ранее  выданное  разрешение  может быть

аннулировано в  случаях,  предусмотренных подпунктами 1 - 8, 10, 11, 13 и

14  пункта  1  статьи  7  Федерального   закона  "О  правовом   положении

иностранных граждан в Российской Федерации".

     Подлинность  представленных  документов и  достоверность  изложенных

сведений подтверждаю.

"__"________________20__г.                   ____________________________

(дата подачи заявления)                       (подпись заявителя, Ф.И.О.)

     Правильность  заполнения заявления и наличие  необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

___________________________________

(специальное звание (если имеется))

________________________________________  _________  ____________________

(должность уполномоченного должностного   (подпись)   (фамилия, инициалы)

    лица, принявшего документы)

     Заявление принято к рассмотрению "__"________ _____ 20__г.

_____________________________

*(1) Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

*(2) Проставляется печать территориального органа Федеральной миграционной службы, принявшего заявление.

*(3) При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.

*(4) Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.