Приложение N 1. Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановки

Информация об изменениях:

Приказом Минприроды России от 20 августа 2008 г. N 182 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями от 20 августа 2008 г.)

Образец

                            Руководителю_________________________________

                                    (полное наименование территориального

                                              органа Ростехнадзора)

                                   ______________________________________

                                        (инициалы и фамилия руководителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск

                     в эксплуатацию электроустановки

      _____________________________________________________________

       (наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)

     телефон ________________________ факс ______________________________

     в лице _____________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О. руководителя)

 ________________________________________________________________________

     для физического лица _______________________________________________

                                (почтовый индекс, адрес и телефон)

 ________________________________________________________________________

     паспортные данные __________________________________________________

                           (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

 просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать

 разрешение на допуск в эксплуатацию_____________________________________

 ________________________________________________________________________

                  (наименование энергоустановки, адрес)

     1. Состав и характеристика электроустановки:

 ________________________________________________________________________

  (тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка и сечение кабеля,

 ________________________________________________________________________

                       провода, характеристика ВЛ)

     Ток плавких вставок  предохранителей или уставок автоматов (релейной

 защиты):

     ввод N __________А,    ввод N __________А,     ввод N __________А,

     ввод N __________А,    ввод N __________А,     ввод N __________А,

 ________________________________________________________________________

                          (защитная автоматика)

     2. Техническая документация:

     2.1. Проект (исполнительная схема) разработан ______________________

 ________________________________________________________________________

      (наименование проектной организации (организация - разработчик

                          исполнительной схемы)

     Положительное  заключение  экспертной   организации   на   проектную

 документацию получено от ____________________________________ N ________

                             (наименование организации)

 от "__" _______ 20__ г.

     2.2. Разрешение на установленную мощность _______ кВА (кВт)

     N ________________________от "__"____________20__г. выдано__________

 ________________________________________________________________________

                  (наименование организации, номер тел.)

     Срок действия ______________________________________________________

     2.3. Разрешение на применение  электроэнергии  на  термические  цели

 "__" ___________ 20__ г. N _________ выдано ____________________________

     2.4. Технические условия выданы "__" _________ 20__ г. _____________

 ________________________________________________________________________

         (наименование организации, выдавшей технические условия)

     Действительны до "__" ____________ 20__ г.

     Продлены до "__"___________ 20__ г. ________________________________

                                             (кем, когда, основание)

     Выполнены/не выполнены _____________________________________________

                               (номер и дата справки о выполнении ТУ)

     2.5. Акт разграничения балансовой принадлежности и  эксплуатационной

 ответственности сторон от "__" ____________20__г. N ____________________

 выдан __________________________________________________________________

     3. Акт приемки в эксплуатацию  рабочей  комиссией,  акт  технической

 готовности  электромонтажных  работ  или  приемо-сдаточные  акты   между

 подрядными организациями и заказчиком от "__" __________________ 20__ г.

 N ___________________

     4. Акты на скрытые работы от "__" ______________ 20__ г. N _________

     5. Электромонтажные и пусконаладочные работы выполнены _____________

 ________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

     6. Свидетельство о регистрации электролаборатории N ________________

 от "__" __________ 20__ г. выдано ______________________________________

 ________________________________________________________________________

                           (место регистрации)

     7. Паспорта (сертификаты) на электрооборудование ___________________

     8. Отменен

Информация об изменениях:

См. текст пункта 8

     9. Организация эксплуатации электроустановок:

     9.1. Эксплуатация электроустановок осуществляется __________________

 ________________________________________________________________________

   (наименование организации, дата и номер регистрации в Ростехнадзоре)

     9.2. Ответственный за электрохозяйство _____________________________

 ________________________________________________________________________

                           (Ф И.О., должность)

 назначен приказом _______________ N _____от "__" _________ 20__ г.

      Проверку знаний норм и  правил  прошел  "__"  ________    20__ г. в

 комиссии _______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 с присвоением ____ гр. по электробезопасности в электроустановках ____В.

     Удостоверение N _____ от "__" _______________ 20__ г.

     9.3. Достаточность по количеству и квалификации  электротехнического

 персонала ______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     9.4. Договор на эксплуатацию электроустановки ______________________

 ________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

     9.5. Состояние электрозащитных средств, их достаточность ___________

 ________________________________________________________________________

     9.6.  Наличие  технической  документации  (да,  нет):

 утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы

 ________________________________________________________________________

     должностных инструкций _____________________________________________

     инструкций по эксплуатации _________________________________________

     бланков нарядов ____________________________________________________

     списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений

 и др.

     9.7. Наличие журналов (да, нет):

     оперативного _______________________________________________________

     проверки знаний ____________________________________________________

     инструктажа вводного и по охране труда

     электротехнического персонала ______________________________________

     учета и содержания средств защиты __________________________________

     противоаварийных тренировок ________________________________________

     учета и содержания электроинструмента ______________________________

     учета аварий и отказов _____________________________________________

     работ по нарядам и распоряжениям ___________________________________

     инструктажа на 1 группу ____________________________________________

     9.8. Расчет за электроэнергию производится:

     по счетчикам (тип):

     ______________ N ___________________ гос. пов. ________________

     Приложение: комплект документации на_______ листах в ____экз.

     Руководитель (заявитель)

     ____________________

     "__" _______________ 20__ г.

     М.П.