Приложение N 4. Акт технического состояния автомобиля (прицепа)

Приложение N 4
к пункту 3 Порядка подготовки, принятия
решений о высвобождении и реализации
движимого имущества, находящегося в
оперативном управлении ГПС МЧС России

                                                      ФОРМА

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                          Начальник подразделения

                                           ГПС МЧС России (ФПС)

                                         _______________________________

                                         (подпись, инициалы, фамилия)

                                         М.П.

АКТ
технического состояния автомобиля (прицепа)

"__" _________ 20 ___г.                         г. _____________________

Комиссия в составе:

Председатель:                ___________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:              ___________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

                             ___________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

                             ___________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка машины (прицепа) ______________________________________________

2. Тип машины __________________________________________________________

3. Шасси N _____________________________________________________________

4. Двигатель N _________________________________________________________

5. Кузов N _____________________________________________________________

6. Идентификационный N (VIN) ___________________________________________

7. Цвет_________________________________________________________________

8. Год выпуска _________________________________________________________

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _______________________

10. Дата проведения капитального ремонта _______________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ______________________

12. Время нахождения на хранении (лет) _________________________________

13. Наличие инструмента (%) ____________________________________________

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) _______________________

15. Остаточный ресурс автошин (%) ______________________________________

16. Общий износ машины (прицепа) (%) ___________________________________

Вывод комиссии: относится к ___________ категории,  технически  исправна

                (неисправна), подлежит высвобождению и реализации.

Председатель:               ___________________________________________

                                 (должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии:              ___________________________________________

                                 (должность, инициалы, фамилия)

                             ___________________________________________

                                 (должность, инициалы, фамилия)

                             ___________________________________________

                                 (должность, инициалы, фамилия)