Приложение N 1. Формы заявлений на оказание финансовой поддержки

Приложение N 1
к Порядку

                             Формы

            заявлений на оказание финансовой поддержки

                                                                Форма N 1

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

               на оказание финансовой поддержки

          субъектам малого и среднего предпринимательства

по мероприятию __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование меры поддержки)

_________________________________________________________________________

               (полное наименование участника конкурса)

просит предоставить финансовую поддержку и сообщает следующую информацию:

     1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации ________________________________________________________

Регистрирующий орган ____________________________________________________

Регистрационный номер ___________________________________________________

     2. Вид деятельности по ОКВЭД: ______________________________________

                                                (основной код)

_________________________________________________________________________

                             (расшифровка)

     3. Руководитель:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

наименование должности __________________________________________________

раб./моб. телефон _______________________________________________________

эл. почта _______________________________________________________________

     4. Контактное лицо по заявке:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

наименование должности __________________________________________________

раб./моб. телефон _______________________________________________________

эл. почта _______________________________________________________________

     5. Адрес          юридического      лица/регистрация индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Адрес фактического ведения деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

     8. Применяемая система налогообложения:

_________________________________________________________________________

     9. Телефон, факс офиса: ____________________________________________

E-mail офиса: ___________________________________________________________

Сайт организации: _______________________________________________________

     10. Реквизиты:

ИНН _______________________________ КПП _________________________________

ОГРН ______________________________

Расчетный счет (с указанием банка) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Кор. счет _________________________ БИК _________________________________

ОКАТО _____________________________ ОКПО ________________________________

     11. Основные      финансово-экономические    показатели     субъекта

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя в текущем году на момент подачи заявки
1.	Выручка (доход), тыс. руб.
2.	Чистая прибыль, тыс. руб.
3.	Рентабельность деятельности, %
4.	Среднесписочная численность работников, чел., в том числе:
	- по трудовым договорам, чел.
	- совместителей, чел.
5.	Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС), тыс. руб., включая:
	- НДФЛ, тыс. руб.
	- налог по ОСН, тыс. руб.
	- налог по ЕНВД, тыс. руб.
	- налог по УСН, тыс. руб.
	- налог по ПСН, тыс. руб.
	- налог на ПД, тыс. руб.
	- страховые взносы с ФОТ, тыс. руб.
	- прочие платежи в бюджет с указанием наименования (земельный, транспортный, имущественный налоги, арендные платежи и т.д.), тыс. руб.
8.	Стоимость бизнес-проекта (для предоставления грантов), тыс. руб. (пункт 2.3 бизнес-плана проекта по созданию собственного бизнеса по форме N 4 приложения N 1 к Порядку)
9.	Стоимость основных средств, тыс. руб.
10.	Привлеченные средства (заемные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.
11.	Сумма собственных средств, вложенных в бизнес, тыс. руб.
12.	Сумма требуемых дополнительных инвестиций для развития, тыс. руб.

(Пункты 9 - 12 таблицы заполняются      только    для мероприятий      по

предоставлению грантов, по возмещению по  лизингу и     за оборудование.)

     12. Виды и краткое описание производимой      продукции (выполняемых

работ, услуг): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Рынок сбыта, география поставок и    сотрудничества    (города и

страны):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Цель получения        финансовой    поддержки, анализ влияния на

деятельность: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Наличие статуса "социального предприятия" (да/нет): ____________

     16. Информация о произведенных затратах,   по    которым планируется

получить финансовую поддержку:

Вид, номер и дата договора	Наименование продавца/поставщика/исполнителя	Наименование основных средств/оборудования, вида обучения/выставки)	Сумма по договору, руб.
1	2	3	4

     17. гарантирует, что:

(наименование субъекта предпринимательства)

     - не находится в процессе реорганизации, ликвидации,     в отношении

него не введена процедура банкротства, деятельность не   приостановлена в

порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

     - не является кредитной        организацией, страховой организацией,

инвестиционным       фондом,     негосударственным     пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашения о разделе продукции;

     - не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере  игорного

бизнеса;

     - не осуществляет производство и (или)     реализацию    подакцизных

товаров;

     - не является иностранным юридическим лицом, а   также    российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных юридических лиц, местом      регистрации     которых является

государство или территория, включенные   в утверждаемый     Министерством

финансов Российской Федерации       перечень     государств и территорий,

предоставляющих льготный налоговый режим       налогообложения и (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления информации    при проведении

финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц,  в

совокупности превышает 50 процентов.

     18. Я,  ____________________________________________________________

                      (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

гарантирую, что не являюсь и не          являлся до     создания субъекта

предпринимательства     учредителем       коммерческой    организации или

индивидуальным предпринимателем.

(Пункт заполняется только для мероприятия по    предоставлению    грантов

начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.)

     19. Я, _____________________________________________________________

                      (Ф.И.О. руководителя организации)

гарантирую, что учредители ______________________________________________

                                (наименование участника конкурса)

не являются и не являлись до     создания    субъекта предпринимательства

индивидуальными предпринимателями или учредителями других    коммерческих

организаций.

(Пункт заполняется только для   мероприятия     по предоставлению грантов

начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.)

     20. Настоящим подтверждается:

     - достоверность представленной в заявлении информации;

     - ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет  средств

бюджета города мер финансовой поддержки    субъектов малого    и среднего

предпринимательства города Владимира;

     - отсутствие просроченной задолженности по налоговым      платежам и

страховым взносам в государственные внебюджетные фонды,   а    также иным

платежам, зачисляемым в бюджет.

     21. Я, _____________________________________________________________

               (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя

                                       организации)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи, выдавший

                                орган)

даю согласие с учетом требований      действующего    законодательства на

обработку администрацией города  Владимира    (г. Владимир, ул. Горького,

д. 36) персональных данных,     необходимых в    соответствии с  Порядком

финансирования за счет средств бюджета города мер    финансовой поддержки

субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира, с целью

организации предоставления       финансовой   поддержки и ведения реестра

субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей  поддержки,

включая размещение персональных данных в      информационных    системах,

информационно-телекоммуникационных сетях, в    том числе в сети Интернет.

     Я согласен с тем, что    обработка персональных      данных    будет

осуществляться с помощью           средств    вычислительной техники, что

предусматривает хранение персональных данных на    электронных носителях,

так и без использования средств вычислительной техники.

     Я согласен с осуществлением с моими персональными данными  следующих

действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование,  уничтожение,

использование и передача в порядке, предусмотренном   Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных

данных, а также о характере подлежащих получению персональных    данных и

последствии отказа дать письменное       согласие на их    получение - не

предоставление муниципальной услуги, предупрежден.

     Данное согласие на обработку персональных    данных действует со дня

его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести

лет. Согласие на обработку персональных данных может быть  отозвано путем

подачи письменного заявления.

     Я оставляю за собой право требовать уточнения своих     персональных

данных, их блокирования или уничтожения в    случае, если    персональные

данные являются неполными,     устаревшими,     недостоверными, незаконно

полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

     Я ознакомлен с положением об    организации   работы с персональными

данными в администрации города   Владимира,    утвержденным распоряжением

администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

     22. К настоящему заявлению прилагаются документы на ________ листах.

        Руководитель организации/

     индивидуальный предприниматель

                             ____________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

     "____" _______________________ 20 _______г.

     М.П.

                                                                Форма N 2

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о соответствии условиям отнесения

              к субъектам малого и среднего предпринимательства

     Настоящим заявляю, что _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается полное наименование юридического лица, фамилия, имя,

  отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ИНН: ____________________________________________________________________

         (указывается идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

        юридического лица или физического лица, зарегистрированного в

                  качестве индивидуального предпринимателя)

дата государственной регистрации: _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается дата государственной регистрации юридического лица или

                индивидуального предпринимателя)

соответствует условиям отнесения к         субъектам    малого и среднего

предпринимательства, установленным Федеральным законом      от 24.07.2007

N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства   в Российской

Федерации".

        Руководитель организации/

     индивидуальный предприниматель

                             ____________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

     "____" _______________________ 20 _______г.

     М.П.

                                                                Форма N 3

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    на оказание финансовой поддержки

                           самозанятым гражданам

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. получателя поддержки, дата рождения)

просит предоставить возмещение части затрат за обучение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование образовательного учреждения, дата прохождения)

и сообщает следующую информацию:

     1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации ______________ Регистрирующий орган ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основной вид деятельности: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (ОКВЭД, расшифровка)

     3. Контактный телефон (моб., раб.): ________________________________

     4. Почтовый адрес: _________________________________________________

     5. Место осуществления деятельности: _______________________________

     6. Адрес регистрации (прописки): ___________________________________

     7. E-mail, сайт: ___________________________________________________

     8. Реквизиты

ИНН _____________________________________________________________________

Лицевой счет (с указанием банка) ________________________________________

Кор. счет _____________________________ БИК _____________________________

     9. Виды и краткое описание производимой       продукции (выполняемых

работ, услуг): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Рынок сбыта, география поставок и       сотрудничества (города и

страны): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Цель получения финансовой поддержки,      анализ      влияния на

деятельность: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Основные финансово-экономические показатели:

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя в текущем году на дату подачи заявки
1	2	3	4
1.	Выручка (доход), тыс. руб.
2.	Объем налога на профессиональный доход, тыс. руб.

     13. Настоящим подтверждается:

     - достоверность представленной в заявлении информации;

     - ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет  средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого    и    среднего

предпринимательства города Владимира;

     - отсутствие просроченной задолженности по  налоговым платежам,    а

также иным платежам, зачисляемым в бюджет.

     14. Я, _____________________________________________________________

                (Ф.И.О. физического лица, применяющего специальный

                                   налоговый режим)

зарегистрированный(-ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(основной документ,      удостоверяющий     личность: номер, дата выдачи,

                           выдавший орган)

даю согласие с учетом требований    действующего      законодательства на

обработку администрацией города  Владимира    (г. Владимир, ул. Горького,

д. 36) персональных данных,     необходимых в     соответствии с Порядком

финансирования за счет средств бюджета города    мер финансовой поддержки

субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира, с целью

организации предоставления финансовой      поддержки и    ведения реестра

субъектов малого и среднего  предпринимательства - получателей поддержки,

включая размещение персональных данных в      информационных    системах,

информационно-телекоммуникационных сетях,    в том числе в сети Интернет.

     Я согласен с тем, что         обработка персональных данных    будет

осуществляться с      помощью      средств вычислительной    техники, что

предусматривает хранение    персональных данных на электронных носителях,

так и без использования средств вычислительной техники.

     Я согласен с осуществлением с моими персональными данными  следующих

действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование,  уничтожение,

использование и передача в порядке,   предусмотренном Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных

данных, а также о характере подлежащих получению    персональных данных и

последствиях отказа дать письменное     согласие     на их получение - не

предоставление муниципальной услуги, предупрежден.

     Данное согласие на обработку персональных    данных действует со дня

его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести

лет. Согласие на обработку персональных данных может быть  отозвано путем

подачи письменного заявления.

     Я оставляю за    собой право  требовать уточнения своих персональных

данных, их блокирования или   уничтожения в     случае, если персональные

данные являются неполными,    устаревшими,     недостоверными,  незаконно

полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

     Я ознакомлен с положением об    организации   работы с персональными

данными в администрации города    Владимира,   утвержденным распоряжением

администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

     15. К настоящему заявлению прилагаются документы на ________ листах.

_______________________ _________________________________________________

         (подпись)                    (расшифровка подписи)

     "____" _______________________ 20 _______г.

     М.П.

                                                                Форма N 4

                              БИЗНЕС-ПЛАН

               проекта по созданию собственного бизнеса

                              Содержание:

     1. Общая информация об инициаторе проекта.

     2. Описание проекта:

     2.1. Общая информация о проекте:

     - наименование проекта;

     - направление деятельности;

     - адрес реализации проекта и условия     осуществления  деятельности

(договор аренды, собственность и т.д.).

     2.2. Текущее состояние проекта.

     2.3. Затраты на период становления проекта с указанием     на размер

запрашиваемой финансовой         поддержки и    конкретных направлений ее

расходования (стоимость бизнес-проекта):

N п/п	Конкретное направление расходования средств	Всего затрат, руб.	Планируемые затраты, руб.			Фактическое вложение собственных средств
			За счет средств гранта	За счет собственных средств	За счет привлеченных источников финансирования	Сумма, руб.	Подтверждающий платежный документ <*>
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
	Итого, стоимость проекта

     _____________________________

     <*> К заявке прикладываются копии документов, заверенные получателем

поддержки.

     3. Описание продукции (товаров, услуг).

     4. Маркетинг-план.

     4.1. Рынок сбыта: потенциальные      потребители, каналы и география

сбыта.

     4.2. Конкурентная среда.

     4.3. Возможные риски при реализации проекта.

     5. Производственный план.

     5.1. Этапы создания продукции (оказания услуг)

     5.2. Предполагаемые к    использованию сырье,    товары и материалы,

источники их получения.

     5.3. Персонал: фактическая и планируемая численность работников   на

период реализации проекта с указанием должностей (профессий) и заработной

платы.

     6. Календарный план:

N п/п	Наименование этапа проекта	Дата начала	Дата окончания	Стоимость этапа
1
2
Дата достижения полной производственной мощности

     7. Финансовый       план с     указанием видов и размеров  налоговых

отчислений.

Месяц	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Показатель
Доходы всего, руб., в том числе
-
-
-
- ...
Расходы всего, руб., в. том числе
- заработная плата
- начисления на заработную плату
- налоги (ЕНВД, УСН и т.д.)
- прочие налоги
- ...
Прибыль (дох.-расх.), руб.
Рентабельность, % (приб. / выр.) x 100
налогов нарастающим итогом