Приложение N 3. Форма PT/Доп "Дополнение к заявлению (РТ) на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы" (образец)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам государственной функции
по организации приема заявок на государственную регистрацию
топологии интегральной микросхемы
и их рассмотрения и выдачи в установленном порядке
свидетельств о государственной регистрации
топологии интегральной микросхемы

ОБРАЗЕЦ

Лицевая сторона

PT/Доп N _____ /-------------------------------------\ N  | | Входящий | | /-------------------------------- | |N Регистрацио-| | | нный | \-------------------------------------/ \-------------------------------- от ___ __________ ____ г.  от ___ __________ ____ г. В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5,123995 ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (РТ) НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ)

ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЬ(И)) ОГРН: __________________________________________________________ (для правообладателя - юридического лица) (Полное имя или наименование заявителя(ей), не указанного(ых) в графе 1 РТ и его (их) местонахождение, включая указание страны)

НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ (Указанного в графе 3 РТ):

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ) Фамилия, Имя, Отчество: Дата рождения число месяц год

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии:

Приведенные сведения верны. Автор: _________________________/____________________________________ подпись Фамилия И. О.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ) Фамилия, Имя, Отчество: Дата рождения число месяц год

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии:

Приведенные сведения верны. Автор: _________________________/____________________________________ подпись Фамилия И. О.

РТ/Доп Оборотная сторона

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ) Фамилия, Имя, Отчество: Дата рождения число месяц год

Место жительства, телефон:

Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии:

Приведенные сведения верны. Автор: _________________________/____________________________________ Подпись Фамилия И. О.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ) Фамилия, Имя, Отчество: Дата рождения число месяц год

Место жительства, телефон:

Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии:

Приведенные сведения верны. Автор: _________________________/____________________________________ Подпись Фамилия И. О.

Дополнение к графе N _____ РТ Дополнение к графе N _____ РТ

ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО(ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами, подпись скрепляется печатью юридического лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления.