Приложение N 2. Форма РТ "Заявление на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы (топологии)" (образец)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам государственной функции
по организации приема заявок на государственную регистрацию
топологии интегральной микросхемы
и их рассмотрения и выдачи в установленном порядке
свидетельств о государственной регистрации
топологии интегральной микросхемы

ОБРАЗЕЦ

Лицевая сторона

РТ /-------------------------------------\ N  | | Входящий | | /------------------------------\ | |N Регистрацио-| | | | нный | | \-------------------------------------/ \------------------------------/ от __ __________ ____ г.  от __ __________ ____ г. В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5,123995 ЗАЯВЛЕНИЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ) Представляя указанные ниже документы, подтверждаю (ем) отсутствие в топологии сведений, составляющих государственную тайну, и прошу (просим) зарегистрировать топологию

1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И) ОГРН: __________________________________________________________ (для правообладателя - юридического лица) /-\ /-\ Указанное лицо является: | | государственным заказчиком; | | муниципальным заказчиком; \-/ \-/ /-\ /-\ /-\ | | исполнителем работ по | | государственному контракту | | муниципальному контракту \-/ \-/ \-/ заказчик работ __________________________________________________________________________________ (наименование заказчика) контракт от ___________________________________ N  ______________________________________________ (Указывается полное имя или наименование заявителя(ей) и его (их) место жительства или место нахождения, включая указание страны. Данные о местожительстве автора(ов) - заявителя(ей) приводятся в графе 9А) (Всего заявителей)

2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННУЮ ТОПОЛОГИЮ (отметить [X]) (заполняется, если заявитель является юридическим лицом, или состав заявителей не соответствует составу авторов) /-\ /-\ | | заявитель является работодателем автора | | передача прав автором или его правопреемником \-/ \-/ заявителю /-\ /-\ /-\ | | передача прав работодателем заявителю | | право наследования | |_____________________ \-/ \-/ \-/

3. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ

4. АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ (в свидетельстве не указывается)

5. МЕСТО И ДАТА ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПОЛОГИИ: страна число месяц год

6. ДАННЫЕ О ПРАВООБЛАДАТЕЛЕ НА ДАТУ ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННОЙ ТОПОЛОГИИ (Заполняется в случае изменения правообладателя) Наименование / Имя:

Место нахождения (Место жительства), включая указание страны, телефон:

РТ Оборотная сторона

/-\ 7. АВТОРЫ: Всего авторов _____ | | авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых \-/

7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (для указания сведений о других авторах необходимо заполнение формы РТ/Доп) Фамилия Имя Отчество: Дата рождения число месяц год

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Краткое описание творческого вклада автора при создании данной топологии:

Приведенные сведения верны. Автор: ____________________/___________________________________ подпись Фамилия И. О.

8. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ МАТЕРИАЛАХ (отметить [X]) депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую топологию: /-\ | | полный комплект одного из следующих видов визуально воспринимаемых материалов, отображающих \-/ каждый слой регистрируемой топологии в 1 экз.: /-\ | | послойные топологические чертежи на л. \-/ /-\ | | сборочный топологический чертеж, включая спецификацию на л. \-/ /-\ | | фотографии или копии фотошаблонов (на бумажном носителе) л. \-/ /-\ | | фотографии на бумаге каждого слоя топологии, зафиксированной в интегральной микросхеме \-/ л. /-\ | | машиночитаемый носитель \-/ /-\ | | реферат в 2 экз. \-/ /-\ /-\ | | дополнение к заявлению (РТ/Доп) на л. в 1 экз. | | доверенность(и) в экз. на л. \-/ \-/ /-\ | | документ об уплате государственной пошлины на л. в 1 экз. \-/ /-\ | | документ, подтверждающий наличие основания для освобождения от уплаты государственной \-/ пошлины, или для уменьшения ее размера, или для отсрочки ее уплаты на л. в 1 экз. /-\ | | документ об уплате тарифа на л. в 1 экз. \-/ /-\ | | ходатайство на л. в 1 экз. \-/ /-\ | | иные документы на л. в 1 экз. \-/

9. АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (включая почтовый индекс) Адресат (включая указание Фамилии И.О. получателя): Адрес электронной почты: Номер телефона:

10. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ (тел., адрес электронной почты, адрес и др. указываются по желанию правообладателя)

ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО(ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами, подпись заверяется печатью юридического лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в РТ, размещаются в РТ/Доп.)