Приложение N 10. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Российской Федерации по исполнению
государственной функции федерального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей в
случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

 _____________________________

 (наименование учреждения)

          Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)

               или ином лечебно-профилактическом учреждении

 "__" __________ 200_ г. гражданка (гражданин) __________________________

 ________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

 "__" ________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:

 ________________________________________________________________________

 Ф.И.О.  и  адрес  родителя  записаны:  с  ее  (его)  слов/на   основании

 предъявленного документа, удостоверяющего личность*

 /-\

 | | ___________ серия ______________ N __________, выдан _______________

 \-/

 родила     (поместил(а)     на     лечение)           мальчика/девочку и

 "__" __________ 200_ г. покинул(а) учреждение, не  оформив  согласие  на

 усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка  на

 полное государственное обеспечение.

 Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении  документа,

 удостоверяющего личность*; со слов матери (отца); не имеются):

 ________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

 Лечащий врач: __________________________________________________________