Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 7
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Российской Федерации по исполнению
государственной функции федерального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей в
случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации
Форма
Анкета ребенка
Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)
________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата заполнения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации _____________________________________________
Сведения о ребенке*(1) _________________________________________________
(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол ________________ Дата рождения _____________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство ____________________________________________________________
Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
Приметы ________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос и др.)
Особенности характера __________________________________________________
(подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации) ______________________
Место нахождения (жительства)*(2) ______________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья ____________________________
Дата проведения обследования*(2) _______________________________________
Нервно-психическое развитие ____________________________________________
Физическое развитие ____________________________________________________
(рост, вес и др.)
Умственное развитие ____________________________________________________
Инвалидность ___________________________________________________________
(наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)
Группа здоровья: _______________________________________________________
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________ гражданство __________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре _______________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) __________________________________________
Состояние здоровья _____________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________ гражданство __________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре _______________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) __________________________________________
Состояние здоровья _____________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
________________________________________________________________________
место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья
________________________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Другие совершеннолетние родственники ___________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
________________________________________________________________________
степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты
документов,
________________________________________________________________________
подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка на
________________________________________________________________________
воспитание в свои семьи)
Причины отсутствия родительского попечения _____________________________
(акт о подкидывании ребенка,
________________________________________________________________________
свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении
________________________________________________________________________
родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя
________________________________________________________________________
(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для
________________________________________________________________________
передачи ребенка
________________________________________________________________________
на воспитание в семью, их реквизиты)
Возможная форма устройства ребенка _____________________________________
Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по
устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в
семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации
________________________________________________________________________
Дополнительная информация ______________________________________________
Работник органа опеки и попечительства ____________ ________________.
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
__________________________
Примечание:
К анкете ребенка прилагается фотография.
Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей ____________________________________________________
Дата постановки на региональный учет ___________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _________________________
Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и
оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан
Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской
Федерации ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дополнительная информация ______________________________________________
________________________________________________________________________
Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
Дата постановки на федеральный учет ____________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _________________________
Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и
оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан
Российской Федерации, постоянно
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.