Приложение N 7. Анкета ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Российской Федерации по исполнению
государственной функции федерального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей в
случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

                              Анкета ребенка

 Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

 ________________________________________________________________________

                      (орган опеки и попечительства)

 ________________________________________________________________________

                              (номер анкеты)

 Дата заполнения ________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

 Дата первичной регистрации _____________________________________________

 Сведения о ребенке*(1) _________________________________________________

                         (на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)

 Пол ________________ Дата рождения _____________________________________

                                    (число, месяц, год)

 Гражданство ____________________________________________________________

 Место рождения _________________________________________________________

                    (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

 Приметы ________________________________________________________________

                      (цвет глаз, цвет волос и др.)

 Особенности характера __________________________________________________

                                (подробно)

 Этническое происхождение (при наличии информации) ______________________

 Место нахождения (жительства)*(2) ______________________________________

 Медицинское заключение о состоянии здоровья ____________________________

 Дата проведения обследования*(2) _______________________________________

 Нервно-психическое развитие ____________________________________________

 Физическое развитие ____________________________________________________

                            (рост, вес и др.)

 Умственное развитие ____________________________________________________

 Инвалидность ___________________________________________________________

            (наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)

 Группа здоровья: _______________________________________________________

 Сведения о родителях (на дату заполнения)

 Мать ___________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 Дата рождения ___________________ гражданство __________________________

              (число, месяц, год)

 Принадлежность к определенной религии и культуре _______________________

                                                 (при наличии информации)

 Место нахождения (жительства) __________________________________________

 Состояние здоровья _____________________________________________________

                   (при наличии документального подтверждения)

 Отец ___________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 Дата рождения ___________________ гражданство __________________________

              (число, месяц, год)

 Принадлежность к определенной религии и культуре _______________________

                                                 (при наличии информации)

 Место нахождения (жительства) __________________________________________

 Состояние здоровья _____________________________________________________

                   (при наличии документального подтверждения)

 Несовершеннолетние братья, сестры ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

 ________________________________________________________________________

         место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья

 ________________________________________________________________________

               (при наличии документального подтверждения)

 Другие совершеннолетние родственники ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

 ________________________________________________________________________

      степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты

                           документов,

 ________________________________________________________________________

     подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка на

 ________________________________________________________________________

                         воспитание в свои семьи)

 Причины отсутствия родительского попечения _____________________________

                                             (акт о подкидывании ребенка,

 ________________________________________________________________________

   свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении

 ________________________________________________________________________

   родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя

 ________________________________________________________________________

 (родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для

 ________________________________________________________________________

                             передачи ребенка

 ________________________________________________________________________

                   на воспитание в семью, их реквизиты)

 Возможная форма устройства ребенка _____________________________________

 Информация о мерах, предпринятых  органами  опеки  и   попечительства по

 устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка  на   воспитание в

 семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на  территории

 Российской Федерации

 ________________________________________________________________________

 Дополнительная информация ______________________________________________

 Работник органа опеки и попечительства    ____________ ________________.

                                             (подпись)     (Ф.И.О.)

                                                     М.П.

__________________________

Примечание:

К анкете ребенка прилагается фотография.

 Раздел 2 (заполняется  региональным  оператором  государственного  банка

 данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

 Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без

 попечения родителей ____________________________________________________

 Дата постановки на региональный учет ___________________________________

 Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _________________________

 Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и

 оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в  семью  граждан

 Российской Федерации, постоянно  проживающих  на  территории  Российской

 Федерации ______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дополнительная информация ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Раздел 3  (заполняется  федеральным  оператором  государственного  банка

 данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

 Дата постановки на федеральный учет ____________________________________

 Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _________________________

 Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству  и

 оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в  семью  граждан

 Российской Федерации, постоянно  проживающих  на  территории  Российской

 Федерации ______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дополнительная информация ______________________________________________

 Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке

 (заполняется органом опеки и попечительства)

 Причина прекращения учета ______________________________________________

 Дата снятия с учета ____________________________________________________

 Реквизиты  документов,  устанавливающих  основания   прекращения   учета

 сведений о ребенке ______________________

 Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях*(3)

 ________________________________________________________________________

 Мать ___________________ дата рождения __________ гражданство __________

 Отец ___________________ дата рождения __________ гражданство __________

 Опекун (попечитель) _____________ дата рождения _____ гражданство ______

 Приемная мать ___________________ дата рождения ________________________

 гражданство ____________________________________________________________

 Приемный отец ___________________ дата рождения ________________________

 гражданство ____________________________________________________________

 Адрес  проживания  ребенка  с  усыновителями  (опекуном   (попечителем),

 приемными родителями) __________________________________________________

 Новые фамилия и имя ребенка*(4)

 Дата рождения ребенка __________________________________________________

 Наименование компетентного органа (организации), взявшего  обязательство

 осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка

 ________________________________________________________________________

                               (полностью)

 его адрес ______________________________________________________________

                               (полностью)

 Наименование компетентного органа (организации), взявшего  обязательство

 предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка

 ________________________________________________________________________

                               (полностью)

 его адрес ______________________________________________________________

 Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания  ребенка

 в семье усыновителя ____________________________________________________

              (даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и

                       воспитания ребенка в семье усыновителя и др.)

 Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской

 Федерации ______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дополнительная информация ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

_____________________________

*(1) На основании свидетельства о рождении, номер _____ серия _____ дата выдачи _____.

*(2) При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в электронном виде вносятся изменения.

*(3) Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.

*(4) Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету.