Приложение N 3. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Российской Федерации по исполнению
государственной функции федерального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей в
случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

 Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

 Раздел 1 (заполняется гражданином)

 Сведения о гражданине

 (на дату заполнения) ___________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 Пол _____________ Дата рождения ________________________________________

                                (число, месяц, год рождения)

 Место рождения _________________________________________________________

               (республика, край, область, населенный пункт)

 Гражданство ____________________________________________________________

 Семейное положение _____________________________________________________

 Место жительства и (или) место пребывания ______________________________

                                          (с указанием почтового индекса)

 Номер контактного телефона (факса) _____________________________________

                                     (с указанием междугородного кода)

 Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                              (вид документа)

 Серия ___________________________ Номер ________________________________

 ________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

 Заключение  о  возможности  быть  усыновителем,  опекуном (попечителем),

 приемным родителем (заключение  об  условиях  жизни  и  возможности быть

 усыновителем - для иностранных граждан)

 подготовлено: __________________________________________________________

                           (наименование органа)

 Дата ____________________________ Номер ________________________________

 Информация о ребенке (детях),  которого  гражданин  желал  бы усыновить,

 принять  под  опеку   (попечительство),   в   приемную   семью   (нужное

 подчеркнуть)*

 Пол ____________________ Возраст от _____________ до _______________ лет

 Состояние здоровья _____________________________________________________

 Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос __________________

 Иные пожелания _________________________________________________________

 Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка  на  воспитание в

 свою семью _____________________________________________________________

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                     подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных  о детях,

  оставшихся без попечения родителей)

 ________________________________________________________________________

   (наименование органа, выполняющего функции оператора государственного

                           банка данных о детях)

 ________________________________________________________________________

                             (номер анкеты)**

 Фамилия, имя, отчество гражданина ______________________________________

 Место жительства и (или) место пребывания ______________________________

 Дата постановки на учет ________________________________________________

                            (число, месяц, год)

 Фамилия сотрудника регионального (федерального)  банка  данных  о детях,

 документировавшего информацию о гражданине _____________________________

 Информация  о  направлениях  в  учреждения,  выдаваемых   гражданину для

 посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

 Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________

 Наименование учреждения ________________________________________________

 Дата выдачи направления ________________________________________________

 Отметка о решении принять ребенка в семью или   об  отказе   от   такого

 решения с указанием причин отказа ______________________________________

     Информация о прекращении учета сведений о гражданине

 Дата  подачи  документов  в  суд  при  усыновлении,  в     орган опеки и

 попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании  приемной

 семьи "__" __________ 20__ г.

 Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание

 в семью (решение  суда,  постановление  органа  местного самоуправления,

 договор о создании приемной семьи)

 ________________________________________________________________________

    (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

 ________________________________________________________________________

                             заключен договор)

 "__" __________ 20__ г. N _____

 (дата вынесения решения)

 Причина прекращения учета сведений о гражданине ________________________

 Дата прекращения учета _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

_____________________________

* В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.

** Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".

Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".