Приложение N 22. Производная информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 22
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Российской Федерации по исполнению
государственной функции федерального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей в
случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

 Бланк Минобрнауки России /  органа    Фамилия,   имя,   отчество    (при

 исполнительной  власти   субъектов    наличии) кандидатов в усыновители

 Российской Федерации,  на  который

 возложены  функции   регионального

 оператора  государственного  банка

 данных  о  детях,  оставшихся  без

 попечения родителей

  Производная информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в

                                  семью

 Имя ___________________________ Пол ____________________________________

 Месяц, год рождения ____________________________________________________

 Приметы ________________________________________________________________

                         (цвет глаз, цвет волос)

 Характерологические особенности ________________________________________

 Этническое происхождение _______________________________________________

 Медицинское заключение о состоянии здоровья ____________________________

 Физическое развитие ____________________________________________________

 Умственное развитие ____________________________________________________

 Сведения о родителях

  Мать                               Отец

  год рождения ____________________  год рождения _______________________

  гражданство _____________________  гражданство ________________________

  состояние здоровья ______________  состояние здоровья _________________

               (нормальное, хронич.                  (нормальное, хронич.

             болезни, инвалидность)                болезни, инвалидность)

  принадлежность к определенной      принадлежность к определенной

  религии и культуре ______________  религии и культуре _________________

  род занятий _____________________  род занятий ________________________

     Причины отсутствия родительского попечения _________________________

 ________________________________________________________________________

      (решение суда о лишении родителя(лей) родительских прав и др.)

 Сведения о несовершеннолетних братьях и сестер:

 Пол ________________________ год рождения ______________________________

     Воспитывается в  семье,  в  учреждении  для  детей,   оставшихся без

 попечения родителей (ненужное зачеркнуть)

 Другие известные совершеннолетние родственники

 ________________________________________________________________________

        (степень родства, информация об их отказе принять ребенка

 ________________________________________________________________________

                       на воспитание в свою семью)

 К информации прикладывается  фотография  ребенка  (либо  ее  электронная

 копия).

 Должность                            ________________________

                                       дата, подпись, Ф.И.О.

                                                 М.П.