Приложение N 9. Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Российской Федерации по исполнению
государственной функции федерального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей в
случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

                                              Директору

                                           (Главному врачу)

                               _______________________________________

                               (наименование лечебно-профилактического

                               учреждения, учреждения для детей-сирот и

                              детей, оставшихся без попечения родителей)

                               _______________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                               от ____________________________________

                              (Ф.И.О., дата рождения, место жительства,

                                 регистрация (дата и адрес), паспорт

                                  (номер, серия, кем и когда выдан),

                               семейное положение, отношение к ребенку

                                             (мать, отец)

         Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка

 Я, _____________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

 даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ________________,

 _______________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. ребенка)

 родившегося(йся)  "__" __________ 200_ г.   в   родильном     доме (ином

 лечебно-профилактическом учреждении) ___________________________.

                                        (наименование населенного пункта)

 Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства.  Претензии  к

 органам опеки и попечительства по подбору усыновителей  иметь  не  буду.

 Правовые последствия передачи ребенка на  усыновление  (удочерение)  мне

 разъяснены.

 Данные о себе: рост ______ см, цвет волос _________, цвет глаз_________,

 национальность, __________________________ профессия ___________________

           (указывается с согласия заявителя)

 _______________________________________________________________________,

                   (указывается с согласия заявителя)

 на учете в (ненужное зачеркнуть)

  кожно-венерологическом             состою (не состою)

  психоневрологическом               состою (не состою)

  наркологическом диспансерах        состою (не состою)

 Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):

 ________________________________________________________________________

 рост ____ см, цвет волос ______, цвет глаз _____, национальность ______,

 профессия _____________________________________________________________,

 на учете в (ненужное зачеркнуть)

  кожно-венерологическом             состоит (не состоит, неизвестно)

  психоневрологическом               состоит (не состоит, неизвестно)

  наркологическом диспансерах        состоит (не состоит, неизвестно)

 Настоящее заявление написано мною добровольно.

 Подпись ______________            Дата ________________

 Подпись гр. _____________________ и данные паспорта заверяю.

                  (Ф.И.О.)

 Руководитель учреждения         _____________   _______________.

                                    (подпись)       (Ф.И.О.)

                                              М.П.