Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Российской Федерации по исполнению
государственной функции федерального
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, и выдачи предварительных
разрешений на усыновление детей в
случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

         Бланк органа опеки

          и попечительства

       Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту

    жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем,

              опекуном (попечителем) или приемным родителем*

 Ф.И.О. (полностью) _____________________________________________________

 Дата рождения: _________________________________________________________

 Ф.И.О. (полностью) _____________________________________________________

 Дата рождения: _________________________________________________________

 Адрес (место жительства, индекс) _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного

 брака указать наличие  детей  от  предыдущего  брака),  опыт   общения с

 детьми,   взаимоотношения   между   членами   семьи,     наличие близких

 родственников   и   их    отношение    к    усыновлению    (удочерению),

 характерологические   особенности   кандидатов   в     усыновители); при

 усыновлении (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

 согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

 ________________________________________________________________________

 Образование и профессиональная деятельность ____________________________

 ________________________________________________________________________

 Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья,  отсутствие

 заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) __________________

 Материальное положение (имущество, размер заработной  платы,  иные  виды

 доходов,   соотношение   размера   дохода   с   прожиточным   минимумом,

 установленным в регионе)

 ________________________________________________________________________

 Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ________________________

 Пожелания граждан по  кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст,  особенности

 характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители  на  усыновление

 (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

 ________________________________________________________________________

 Заключение о возможности / невозможности граждан _______________________

 ________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя(ей)

 быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): ______.

 ________________________  _________________

 должность, Ф.И.О.           дата, подпись

                                  M.П.

_____________________________

* Указывается конкретная форма семейного устройства.