Приложение N 3. Информация об исполнении постановления об административном выдворении за пределы РФ иностранного гражданина

Приложение N 3
к Инструкции (п. 33)

Штамп пограничного органа                       Куда ____________________

_________________________                                 (адресат)

 (дата, исходящий номер)

Информация
об исполнении постановления об административном выдворении за пределы Российской Федерации иностранного гражданина

На основании постановления от __ ___________ 200_ г., вынесенного по делу

N _______________________________________________________________________

                      (регистрационный номер дела)

________________________________________________________________________,

  (наименование суда либо должность, воинское звание, фамилия, инициалы

                      лица, вынесшего постановление)

гражданин(ка) (подданный (ая) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(гражданство (подданство), фамилия, имя, отчество (если таковое имеется),

                          место и дата рождения)

за совершенное им (ей) административное правонарушение, предусмотренное _

________________________ Кодекса Российской Федерации об административных

(часть статьи, статья)

правонарушениях, выдворен(а) __ _______ 200_ г. в __ ч. __ мин. из ______

_________________________________________________________________________

        (наименование пункта пропуска через государственную границу

                              Российской Федерации)

за  пределы  Российской Федерации  путем контролируемого самостоятельного

выезда на (или через) территорию _______________________________________.

                                       (наименование государства)

_______________________________________________     _____________________

(должность, воинское звание, фамилия, инициалы)           (подпись)

    Информация направлена факсимильной связью на номер __________________

МИД России (ФМС России) с номера _______________________________________.