Приложение N 3. Заявление на предоставление субсидий

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 25 августа 2014 г. N 593 настоящее приложение дополнено приложением N 3, вступающим в силу с 1 января 2015 г.

Приложение N 3
к Положению о порядке проведения
конкурса на право заключения
соглашений об участии сторон
государственно-частного партнерства
в реализации инвестиционного проекта

Директору департамента инвестиций и предпринимательства Ростовской области

Заявление на предоставление субсидий

от

,

(наименование претендента)

,

(Ф.И.О., должность руководителя претендента)

.

(основной вид деятельности по ОКВЭД (указать номер и расшифровать)

Адрес места регистрации и места нахождения (индекс, город, район

Ростовской области),

,

телефон

, факс

, Номер свидетельства

о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей):

,

кем выдано:

,

ОГРН (ОГРНИП)

, ИНН

,

КПП

, БИК

,

Прошу рассмотреть возможность заключения соглашения об участии сторон государственно-частного партнерства в реализации инвестиционного проекта с целью получения субсидии, предусмотренной подпунктом 1.2 пункта 1 постановления Правительства Ростовской области от 13.12.2012 N 1073 "О порядке участия сторон государственно-частного партнерства в реализации инвестиционного проекта на территории Ростовской области",

в сумме

рублей на возмещение в 20

году за счет средств

областного бюджета затрат: по подключению к сетям водоснабжения и водоотведения объектов капитального строительства либо по созданию объектов капитального строительства (инженерно-транспортной инфраструктуры), в том числе объектов инженерной инфраструктуры (водоснабжение, водоотведение), необходимых для обеспечения подключения объекта капитального строительства инвестора (организации) к сетям водоснабжения, водоотведения. Наименование сетей, к которым осуществлено подключение (техническое присоединение) объектов претендента

.

Приложение: (перечень документов, подписанный претендентом либо уполномоченным им лицом)

.

Претендент (должность)

Ф.И.О.

(подпись)

Дата М.П.