Примерная форма акта об отказе от объяснений по поводу появления на работе в состоянии опьянения (подготовлено экспертами компании "Гарант")

Акт
об отказе от объяснений по поводу появления на работе в состоянии опьянения

Мною, [должность, Ф. И. О.] в присутствии [наименование должности, Ф. И. О.] и [наименование должности, Ф. И. О.] составлен настоящий акт о нижеследующем:

[Число, месяц, год] в [время] [место] работнику [должность, подразделение, Ф. И. О.] в соответствии с ч.1 ст.193 ТК РФ было предложено представить письменное объяснение по поводу появления его [число, месяц, год] в [время] на работе в состоянии [алкогольного, наркотического, токсического] опьянения, что подтверждается результатами медицинского освидетельствования.

От дачи объяснений отказался, мотивируя [причина отказа]

Настоящий акт составил:

[должность] [подпись] [расшифровка подписи]

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

1. [должность] [подпись] [расшифровка подписи]

2. [должность] [подпись] [расшифровка подписи]