Примерная форма анкеты, представляемой для открытия лицевого счета физическому лицу (подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с Положением о ведении реестра владельцев именных ценных бумаг, утв. постановлением Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг от 2 октября 1997 г. N 27.

Анкета зарегистрированного лица
(физическое лицо)

ГАРАНТ:

См. документы реестра акционеров

Эмитент [указать полное наименование]

1. Категория зарегистрированного лица - физическое лицо

[фамилия, имя, отчество]

2. Гражданство: [вписать нужное]

3. ИНН (при наличии) [вписать номер]

4. [вид, номер, серия, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ]

5. [год и дата рождения]

[серия, N паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения]

6. Адрес регистрации по месту жительства: [вписать нужное]

7. Адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес): [вписать нужное]

8. Контактные телефоны (факс, e-mail): [вписать нужное]

9. Форма выплаты доходов по ценным бумагам (наличная или безналичная форма) [вписать нужное]

10. Банковские реквизиты (при безналичной форме выплаты доходов)

[Полное наименование банка с указанием организационно-правовой формы, ИНН/КПП, БИК, ОКПО, место нахождения банка, р/с, к/с]

11. Способ доставки выписок из реестра [письмо, заказное письмо, курьером, лично у регистратора]

12. [Дополнительные сведения о зарегистрированном лице]

На обработку персональных данных, указанных в анкете, согласен.

Образец подписи зарегистрированного лица: [вписать нужное]

Дата заполнения анкеты зарегистрированного лица: [число, месяц, год]