Приложение N 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

                                                  Утверждена

                                        приказом Министерства образования

                                                  и науки РФ

                                          от 14 сентября 2009 г. N 334

                                                                    Форма

Бланк органа опеки и попечительства

или организации, проводившей обследование.

Дата составления акта

           Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего

                        гражданина и его семьи

Дата обследования "   "_____________________________________ 20________г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего

обследование_____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни   несовершеннолетнего   гражданина

(далее - ребенок)________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

/-\

| | свидетельство о рождении: серия ________N ___________________________

\-/ _____________________________________________________________________

                             (когда и кем выдано)

/-\

| | паспорт______________________________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

место жительства_________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать_______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения___________________________________________________,

место жительства_________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

________________________________________________________________________,

место пребывания_________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и  место  работы,  контактные  телефоны;   режим   и     характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения)_____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не  проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени  проводит

с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением  ребенка,

имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные  потребности

ребенка  (в  пище,  жилье,   гигиене,   уходе,   одежде,   предоставлении

медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

1.2. Отец_______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения___________________________________________________,

место жительства_________________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

________________________________________________________________________,

место пребывания_________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и  место  работы,  контактные  телефоны;   режим   и     характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения)_____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Участие отца в воспитании и содержании  ребенка  (проживает/не  проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени  проводит

с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением  ребенка,

имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные  потребности

ребенка  (в  пище,  жилье,   гигиене,   уходе,   одежде,   предоставлении

медицинской помощи) и т.д.)______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

1.3. Родители в зарегистрированном браке  состоят/не  состоят;  проживают

совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние  здоровья  (общая  визуальная  оценка  уровня  физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей  в  медицинском  обслуживании,  лекарственном   обеспечении;

наличие  признаков  физического  и   (или)   психического     насилия над

ребенком)________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.2. Внешний  вид  (соблюдение  норм  личной  гигиены  ребенка,  наличие,

качество и состояние одежды и обуви,  ее  соответствие  сезону,  а  также

возрасту и полу ребенка и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков

самообслуживания   в   соответствии   с   возрастом   и   индивидуальными

особенностями  развития  ребенка,  адекватность   поведения     ребенка в

различной обстановке и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.4. Воспитание и образование (форма освоения  образовательных  программ,

посещение   образовательных   учреждений,   в   том   числе    учреждений

дополнительного  образования  детей;  успехи  и   проблемы   в   освоении

образовательных программ в соответствии  с  возрастом  и  индивидуальными

особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их

соответствие  возрасту  и   индивидуальным   особенностям),   организация

свободного времени и отдыха  ребенка;  наличие  развивающей  и  обучающей

среды)___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным  предметам  в

быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения  ребенку

вреда     как     в      домашних           условиях,      так      и вне

дома)____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/ не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности

общения  с  детьми,  детей  между  собой;  семейные  ценности,  традиции,

семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей  в  семье,  круг

общения родителей; социальные связи  ребенка  и  его  семьи  с  соседями,

знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)__

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

3.4. Социальные  связи  ребенка  и  его  семьи  (с  соседями,  знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и  надзор  за  ребенком  (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица)_________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает________________________________,

                                           (фамилия, инициалы ребенка)

составляет__________________кв. м, состоит из_____________________комнат,

размер каждой комнаты: _________кв. м,__________кв.м, __________кв. м. на

________этаже в___этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является__________________

________________________________________________________________________;

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к

                                  ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)_____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.5.   Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой   площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты,  уголка,

места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)_______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей

и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);

среднемесячный и среднедушевой доход семьи)______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.9. Достаточность доходов семьи для  обеспечения  основных  потребностей

ребенка (продукты питания,  одежда  и  обувь,  медицинское  обслуживание,

игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция,  школьно-письменные

и канцелярские принадлежности и пр.)_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому

из родителей и другим членам семьи_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6. Результаты   опроса  лиц,  располагающих  данными  о  взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д._________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

7. Условия,   представляющие  угрозу  жизни  или  здоровью   ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию____________________:

                                                   (имеются/отсутствуют)

7.1.____________________________________________________________________;

7.2.____________________________________________________________________;

7.3._______________________________________________________________и т.д.

8.  Обстоятельства,   свидетельствующие   об   отсутствии   родительского

попечения над ребенком__________________________________________________:

                                  (имеются/отсутствуют)

8.1.____________________________________________________________________;

8.2.____________________________________________________________________;

8.3._______________________________________________________________и т.д.

9. Дополнительные данные обследования____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

10. Выводы.

10.1. Угроза  жизни,  здоровью,  нормальному   воспитанию   и    развитию

ребенка _________________________________________________________________

                        (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

 (отсутствует; имеется со  стороны  родителей, одного из них, со стороны

                           других членов семьи)

________________________________________________________________________;

10.2.Родительское попечение над ребенком ________________________________

                                          (фамилия,  инициалы  ребенка)

________________________________________________________________________;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

10.3. Помощь,   в  которой  нуждается  ребенок   (социальная,   правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

10.4. Помощь,  в   которой   нуждается   семья   (социальная,   правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.)_______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и

иной помощи  с  указанием  органов  и  организаций,  оказывающих  помощь;

отобрание в порядке, установленном семейным законодательством;  временное

помещение  в  организацию  (образовательную,   медицинскую,   оказывающую

социальные услуги, для детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подпись лица, проводившего обследование__________________________________

Утверждаю

____________________________       ____________    ______________________

(руководитель органа опеки и         (подпись)           (Ф.И.О.)

     попечительства или

  организации, проводившей

       обследование)

                                                             М.П.