Приложение N 5. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством РФ формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

                                                  Утверждена

                                        приказом Министерства образования

                                                  и науки РФ

                                          от 14 сентября 2009 г. N 334

                                                                    Форма

 Бланк органа опеки и

    попечительства

Дата составления акта

     Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

      стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина

   либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на

        воспитание в иных установленных семейным законодательством

                       Российской Федерации формах

Дата обследования "     "__________________________________ 20________ г.

Фамилия, имя, отчество (при  наличии),   должность   лица,   проводившего

обследование_____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________________,

                             дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства_________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания_________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

_________________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                              телефона)

Жилая площадь, на которой проживает_____________________________________,

                                   Фамилия, имя, отчество (при наличии),

составляет _________ кв. м, состоит из ___________________ комнат, размер

каждой комнаты:________кв. м, ________кв.м, ________кв. м. на____________

этаже в_____ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный,  деревянный  и  т.п.;  в  нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство дома и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

________________________________________________________________________.

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой         площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места  для   сна, игр,

занятий _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в  установленном   порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина____________________

                                                          (характер

_________________________________________________________________________

    взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми,

                      детей между собой и т.д.)

_________________________________________________________________________

Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,  общая   культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования_______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать     опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

                                                     (удовлетворительные/

_________________________________________________________________________

         неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование__________________________________

______________________________     _______________    ___________________

 (руководитель органа опеки и          (подпись)           (Ф.И.О.)

       попечительства)

                                                               М.П.