[Наименование организации, назначающей пособие]
От [Ф. И. О. без сокращений в соответствии с документом,
удостоверяющим личность, а также статус лица, имеющего право
на получение пособия (мать, отец, лицо, их заменяющее)]
[вид документа, удостоверяющего личность,
серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи],
зарегистрированной(ого) по адресу: [место жительства/пребывания],
фактически проживающей(его) по адресу: [место фактического проживания]
Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка
В соответствии с Порядком и условиями назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 г. N 1012н, прошу назначить мне единовременное пособие в связи с рождением ребенка (детей):
Ф. И. О. ребенка (детей) | Дата рождения (число, месяц, год) |
1 | 2 |
Пособие прошу перечислить [почтовым переводом либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение пособия, открытый в кредитной организации].
Реквизиты счета, открытого для получения пособия: [наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий].
Для назначения и выплаты пособия представляю:
N | Наименование и реквизиты документа | Кол-во листов |
1 | Справка о рождении ребенка (детей), выданная органами записи актов гражданского состояния | |
2 | Справка с места работы (службы, органа социальной защиты населения по месту жительства ребенка) другого родителя о том, что пособие не назначалось (в случае если оба родителя работают (служат), а также, если один из родителей ребенка не работает (не служит) или обучается по очной форме обучения в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждениях послевузовского профессионального образования, а другой родитель ребенка работает (служит)) |
Примечание. В отдельных случаях могут также предоставляться следующие документы:
- копия свидетельства о рождении ребенка, выданного консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при рождении ребенка на территории иностранного государства);
- документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный и удостоверенный штампом "апостиль" компетентным органом иностранного государства, с удостоверенным в установленном законодательством Российской Федерации порядке переводом на русский язык - при рождении ребенка на территории иностранного государства - участника Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года (в случаях, когда регистрация рождения ребенка произведена компетентным органом иностранного государства);
- документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства, переведенный на русский язык и легализованный консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при рождении ребенка на территории иностранного государства, не являющегося участником Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года);
- документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства, переведенный на русский язык и скрепленный гербовой печатью - при рождении ребенка на территории иностранного государства, являющегося участником Конвенции о правовой помощи и правовых отношениях по гражданским, семейным и уголовным делам, заключенной в городе Минске 22 января 1993 года;
- выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы), заверенные в установленном порядке (в случае, если назначение и выплата пособия осуществляются органом социальной защиты населения);
- выписка из решения об установлении над ребенком опеки (копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении, копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью) (для лица, заменяющего родителей (опекуна, усыновителя, приемного родителя));
- копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство или копия удостоверения беженца (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации, а также для беженцев, в случае, если назначение и выплата пособия осуществляются органом социальной защиты населения);
- копия разрешения на временное проживание по состоянию на 31 декабря 2006 года (для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих на территории Российской Федерации и не подлежащих обязательному социальному страхованию);
- копии документов, подтверждающих статус, а также справка из территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации об отсутствии регистрации в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации в качестве страхователя и о неполучении единовременного пособия при рождении ребенка за счет средств обязательного социального страхования для физических лиц, осуществляющих деятельность в качестве индивидуальных предпринимателей, адвокатов, нотариусов, иных физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, - в случае, если назначение и выплата им единовременного пособия при рождении ребенка осуществляются органами социальной защиты населения;
- справка из органа социальной защиты населения по месту жительства о том, что пособие не назначалось и не выплачивалось (в случае обращения за назначением единовременного пособия при рождении ребенка в орган социальной защиты населения по месту фактического проживания либо по месту пребывания).
[Подпись лица, подающего заявление]
[Дата заполнения заявления]
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма заявления о назначении единовременного пособия при рождении ребенка
Разработана: Компания "Гарант", февраль 2021 г.