Примерная форма заявления о замене расчетного периода для исчисления пособия по временной нетрудоспособности (подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с пунктом 1 статьи 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"; постановлением Правительства РФ от 15 июня 2007 г. N 375 "Об утверждении Положения об особенностях порядка исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком гражданам, подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

[наименование должности руководителя организации,

учреждения, предприятия Работодателя]

[краткое наименование организации, учреждения,

предприятия Работодателя]

[фамилия, инициалы руководителя организации,

учреждения, предприятия Работодателя]

от [должность, фамилия, инициалы Работника]

Заявление
о замене расчетного периода для исчисления пособия по временной нетрудоспособности

Прошу в соответствии с ч. 1 ст. 14 Федерального закона "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" от 29.12.2006 г. N 255-ФЗ рассчитать мне пособие по временной нетрудоспособности исходя из расчетного периода [указать 2 календарных года], поскольку в [указать 1 или 2 календарных года] я находилась в отпуске по беременности и родам и в отпуске по уходу за ребенком.

[число, месяц, год]

[подпись] [Ф. И. О. работника]