Приложение N 10. Заявление о выдаче оформленного удостоверения личности моряка (образец)

Приложение N 10
к Административному регламенту (п. 50)

 

                                                                  Образец

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче оформленного удостоверения личности моряка

 

_________________________________________________________________________

    (руководителю государственного учреждения, имеющего право выдачи

                       удостоверения личности моряка)

от_______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                   (дата и место рождения, гражданство)

 

особые приметы___________________________________________________________

работающего______________________________________________________________

                  (наименования должности и судна, судовладелец)

_________________________________________________________________________

 

Прошу выдать ранее оформленное УЛМ N RUS______________________

                                            (указать номер)

_________________________________________________________________________

(при замене УЛМ указать номер УЛМ, подлежащего сдаче, кем и когда выдано)

Для подтверждения работы   на   морском   судне   представляю   следующие

документы

_________________________________________________________________________

  (перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)

_________________________________________________________________________

 

"____" __________________ 20__ г.  ______________  ______________________

          (дата)                     (подпись)      (инициалы, фамилия)

 

                          ОТМЕТКИ О ВЫДАЧЕ УЛМ

                      (или об отказе в выдаче УЛМ)

 

Выдачу удостоверения личности  моряка  разрешаю  (не  разрешаю) (ненужное

зачеркнуть).

 

Выдано (оформлено) УЛМ

(ненужное зачеркнуть)*     N RUS ________________  "___"__________20__ г.

                                 (указать номер)       (дата выдачи)

 

________________________________________ ____________ ___________________

(должность лица, принявшего решение о      (подпись)  (инициалы, фамилия)

                выдаче УЛМ)

"____"_______________ 20__г.

           (дата)

 

УЛМ действительно до "__"_________20___ г.

 

Зарегистрировано в журнале выдачи УЛМ N _________, порядковый N _________

 

______________________________

* При принятии решения об отказе в выдаче УЛМ в графе "N и дата выдачи УЛМ" делается прочерк.