Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 6 мая 2014 г. N 685/1 "О совершенствовании организации оказания медицинской помощи по трансплантации в Челябинской области"

В соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Законом Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академии медицинских наук от 25.05.2007 N 357/40 "Об утверждении перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.10.2012 N 567н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 N 460 "Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга", с целью наиболее полного удовлетворения потребностей населения Челябинской области в трансплантологической помощи приказываю:

1. Главному врачу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" Альтману Д.А.:

1) организовать на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" Центр трансплантации на функциональной основе;

2) утвердить положение о Центре трансплантации в срок до 30.05.2014.

3) рекомендовать назначить руководителем Центра трансплантации главного внештатного специалиста по трансплантации Министерства здравоохранения Челябинской области Барышникова А.А.;

4) организовать работу Центра трансплантации в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.10.2012 N 567н;

5) обеспечить организационное взаимодействие Центра трансплантации с Областным государственным унитарным предприятием "Челябинская областная станция переливания крови", Государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Челябинское областное патологоанатомическое бюро";

6) обеспечить направление специалистов Центра трансплантации на циклы усовершенствования в ФБГУ "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова" г. Москва.

2. Утвердить прилагаемые:

Примерное положение о Центре трансплантации;

Порядок взаимодействия Центра трансплантации с учреждениями здравоохранения Челябинской области при оказании специализированной медицинской помощи по трансплантации;

форму отчета о количестве умерших пациентов (возраст 18 - 65 лет) в отделениях реанимации и интенсивной терапии по следующим нозологиям: изолированная черепно-мозговая травма, сочетанная травма, острое нарушение мозгового кровообращения, опухоль мозга, асфиксия, постреанимационное поражение головного мозга, отравление нейротоксическими препаратами;

форму акта изъятия органов и (или) тканей у донора-трупа для трансплантации;

форму акта приема-передачи донорского органа;

форму акта приема-передачи донорского органа, предназначенного для утилизации (захоронения).

3. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Челябинской области:

1) обеспечить взаимодействие с Центром трансплантации в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.10.2012 N 567н, и Порядком взаимодействия Центра с учреждениями здравоохранения Челябинской области при оказании специализированной медицинской помощи методом трансплантации, утвержденным пунктом 2 настоящего приказа;

2) назначить лиц, ответственных за взаимодействие с Центром трансплантации по вопросам органного донорства;

3) предоставлять в Центр трансплантации отчет руководителя учреждения об умерших в стационаре пациентах из категории потенциальных доноров и количестве использованных (эффективных) доноров в соответствии с формой, утвержденной пунктом 2 настоящего приказа, ежеквартально в срок до 10 числа, следующего за отчетным.

4. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения Челябинской области, федеральных учреждений здравоохранения, расположенных на территории Челябинской области, рекомендовать организовать работу в соответствии с пунктом 3 настоящего приказа.

5. Директору Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинский областной медицинский информационно-аналитический центр" Бавыкину М.В. разместить настоящий приказ на официальном сайте Министерства здравоохранения Челябинской области в сети Интернет.

6. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 19.01.2012 N 54 "Об организации оказания трансплантологической помощи гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Челябинской области".

7. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Ткачеву А.Г.

Министр здравоохранения Челябинской области

Д.А. Тарасов

Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 мая 2014 г. N 685/1

Примерное положение
о Центре трансплантации

1. Общие положения

1.1. Центр трансплантации (далее именуется - Центр) организуется на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" на функциональной основе.

1.2. Центр в своей деятельности руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, распорядительными документами Министерства здравоохранения Челябинской области и Положением о Центре.

1.3. Изъятие и трансплантация органов человека осуществляется только специалистами Центра в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница".

1.4. Изъятие и трансплантация экстраренальных органов в Центре, при необходимости, осуществляется совместно со специалистами других Центров трансплантации Российской Федерации.

1.5. Ведение листа ожидания трансплантации трупного органа и (или) ткани осуществляется врачом Центра, ответственным за ведение указанного листа ожидания.

2. Основные задачи и функции Центра

2.1. Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)" (далее - оказание медицинской помощи по трансплантации) на основе утвержденных стандартов медицинской помощи.

2.2. Консультации для определения показаний (противопоказаний) к оказанию медицинской помощи по трансплантации и выработки рекомендаций по подготовке пациента к оказанию медицинской помощи по трансплантации.

2.3. Динамическое наблюдение пациента в период ожидания оказания медицинской помощи по трансплантации.

2.4. Обследование живого донора и его предоперационная подготовка.

2.5. Ведение листов ожидания трансплантации трупных органов и (или) тканей.

2.6. Проведение хирургических операций при оказании медицинской помощи по трансплантации.

2.7. Динамическое наблюдение пациентов до и после оказания медицинской помощи по трансплантации, включая лабораторное и инструментальное обследование, на основе установленных стандартов медицинской помощи.

2.8. Лечение осложнений у пациентов, возникших в связи с оказанием медицинской помощи по трансплантации.

2.9. Динамическое наблюдение живых доноров после оказания медицинской помощи по трансплантации, включая лабораторное и инструментальное обследование.

2.10. Освоение и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний и состояний, требующих трансплантации органов и (или) тканей.

2.11. Разработка и внедрение новых медицинских технологий по оказанию медицинской помощи по трансплантации.

2.12. Разработка и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы в Центре трансплантации.

2.13. Осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

2.14. Повышение профессиональной квалификации медицинских работников Центра по вопросам оказания медицинской помощи по трансплантации.

2.15. Оказание консультативной помощи врачам других подразделений медицинской организации по вопросам оказания медицинской помощи по трансплантации.

2.16. Участие в организации и проведении научно-практических мероприятий по проблемам оказания медицинской помощи по трансплантации.

2.17. Ведение учетной и отчетной документации, предоставление в установленном порядке отчетов о деятельности Центра, ведение которых предусмотрено законодательством Российской Федерации.

3. Управление Центром и кадры

3.1. Руководитель Центра назначается приказом главного врача Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница".

3.2. На должность заведующего Центром назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по одной из следующих специальностей: "хирургия", "детская хирургия", "сердечно-сосудистая хирургия", "торакальная хирургия", "урология", "детская урология-андрология", а также прошедший дополнительную подготовку по вопросам трансплантации органов и (или) тканей человека.

3.3. Кадровый состав Центра утверждается главным врачом Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" из числа врачей, непосредственно участвующих в донорской координации, процедуре изъятия и трансплантации органов.

3.4. Методическое руководство работой Центра осуществляется управлением организации медицинской помощи взрослому населению Министерства здравоохранения Челябинской области.

3.5. Руководитель Центра:

организует работу Центра и несет ответственность за деятельность Центра;

распределяет обязанности между сотрудниками Центра и разрабатывает должностные инструкции в соответствии с функциональными обязанностями сотрудников;

организует координацию работы Центра с учреждениями здравоохранения Челябинской области;

осуществлять постоянный контроль за организацией заготовки донорских органов в учреждениях здравоохранения Челябинской области в части, касающейся выявления потенциальных доноров и своевременного оповещения Центра об их наличии;

осуществляет взаимодействие с государственными учреждениями здравоохранения Челябинской области по вопросам оказания трансплантологической помощи жителям Челябинской области, состоящим в листе ожидания на оказание специализированной медицинской помощи методом трансплантации;

ежеквартально в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, представляет в управление организации медицинской помощи взрослому населению Министерства здравоохранения Челябинской области следующие сведения:

о взаимодействии Центра с учреждениями здравоохранения Челябинской области;

о выполненных изъятиях органов и трансплантаций органов, выполненных жителям Челябинской области в Центре.

3.6. Работа Центра организуется в круглосуточном режиме.

Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 мая 2014 г. N 685/1

Порядок
взаимодействия отделения трансплантации государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" с учреждениями здравоохранения Челябинской области при оказании специализированной медицинской помощи методом трансплантации

1. Общие положения

1.1. Трансплантация органов в Челябинской области осуществляться в Центре трансплантации на базе Государственного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" (далее именуется - ГБУЗ "ЧОКБ") в соответствии с Перечнем, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академии медицинских наук от 25.05.2007 N 357/40 "Об утверждении перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека".

1.2. Организация работы Центра осуществляется в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.10.2012 N 567н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)" и от 20.12.2001 N 460 "Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга".

2. Маршрутизация пациента, нуждающегося или перенесшего трансплантацию органа

2.1. При наличии у пациента медицинских показаний к трансплантации, установленных в процессе его лечения или обследования в медицинских организациях, он направляется на консультацию в ГБУЗ "ЧОКБ".

2.2. На каждого больного, обратившегося для проведения консультации по трансплантации, оформляется карта амбулаторного больного в соответствии с учетной формой N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 22.11.2004 N 255.

2.3. В соответствии с пунктом 3 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.05.2007 N 358 заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека выдается консилиумом врачей. В состав консилиума врачей Центра трансплантации входят лечащий врач, врач-хирург, врач-анестезиолог, а при необходимости - врачи других специальностей. Состав консилиума врачей утверждается главным врачом ГБУЗ "ЧОКБ".

2.4. В лист ожидания трансплантации трупного органа и (или) ткани с письменного согласия пациента, а в случае, если пациентом является несовершеннолетний или недееспособное лицо, - с письменного согласия его родителей или законных представителей вносятся фамилия, имя и отчество пациента, дата рождения, пол, гражданство, место жительства, контактный телефон, дата решения врачебной комиссии о включении в лист ожидания трансплантации трупного органа и (или) ткани, группа крови, резус-фактор, основной диагноз, данные вирусологического обследования, уровня антител, сведения о HLA-несовместимостях и другие медицинские данные, необходимые для подбора трансплантата и определения срока ожидания оказания медицинской помощи по трансплантации.

2.5. Лист ожидания трансплантации трупного органа составляется и корректируется в части включения новых пациентов, исключения оперированных и умерших пациентов не реже одного раза в месяц врачом Центра, ответственным за ведение листа ожидания. Ответственный за ведение единого листа ожидания на трансплантацию, на территории Челябинской области назначается руководителем Центра.

2.6. Возможность изъятия органа у живого родственного донора устанавливается врачебным консилиумом в составе лечащего врача, хирурга-трансплантолога, анестезиолога-реаниматолога, а при необходимости - врачей других специальностей на основании проведения медицинского обследования и оформляется в виде медицинского заключения в истории болезни. Состав консилиума врачей утверждается главным врачом ГБУЗ "ЧОКБ".

2.7. Предоперационное обследование донора и реципиента осуществляется на базе ГБУЗ "ЧОКБ" в плановой форме.

2.8. Госпитализация реципиента и донора для выполнения операции по родственной трансплантации органа производится в плановой или экстренной форме (в течение 24 часов) в соответствии с медицинскими показаниями у реципиента.

2.9. В период ожидания пациентом оказания медицинской помощи по трансплантации сотрудники диализной и нефрологической службы ГБУЗ "ЧОКБ" наблюдают пациента по мере необходимости, но не реже 1 раза в месяц.

2.10. При наличии медицинских показаний пациент, ожидающий оказания медицинской помощи по трансплантации, направляется в отделение гемодиализа или нефрологическое отделение ГБУЗ "ЧОКБ" для проведения лечения и устранения возникших противопоказаний к оказанию ему медицинской помощи по трансплантации.

2.11. Госпитализация реципиента для выполнения операции по трансплантации трупного органа осуществляется в экстренной форме (в течение 24 часов) при наличии подходящего донорского органа.

2.12. Динамическое, в том числе амбулаторное, наблюдение пациентов с пересаженными органами осуществляется специалистами Центра.

2.13. Сроки амбулаторного наблюдения и его алгоритм определяются специалистами Центра. Динамическое наблюдение включает в себя оценку клинического состояния реципиента, лабораторное и инструментальное обследование, в том числе биопсию трансплантата, мониторинг иммуносупрессии и иммунологического статуса, вирусных и бактериальных инфекций, а также других параметров, характеризующих течение посттрансплантационного периода.

2.13. По медицинским показаниям реципиенты пересаженных органов госпитализируются ГБУЗ "ЧОКБ" (реципиенты трансплантированной почки - в отделение нефрологии или сосудистой хирургии N 1) для лечения осложнений и дисфункции трансплантированного органа, коррекции иммуносупрессии или сопутствующей терапии, выполнения хирургических вмешательств.

2.14. После проведения трансплантации органа Центр обеспечивает информирование медицинских организаций по месту жительства пациента о необходимости своевременного обеспечения пациента после его выписки лекарственными препаратами для иммуносупрессии.

2.15. При выписке пациента после оказания ему медицинской помощи по трансплантации ГБУЗ "ЧОКБ" обеспечивает пациента лекарственными препаратами для иммуносупрессии на период до постановки пациента на учет для лекарственного обеспечения по месту жительства, но не более чем на 14 календарных дней.

3. Координация донорства и донорство органов для трансплантации в медицинских организациях Челябинской области

3.1. Все мероприятия по осуществлению изъятий органов и (или) тканей человека для трансплантации осуществляются в строгом соответствии с действующим законодательством.

3.2. Подбор доноров органов для трансплантации осуществляется во всех отделениях реанимации и интенсивной терапии (далее именуется - ОРИТ) общего профиля, нейрохирургического и неврологического профилей, блоках реанимации и интенсивной терапии (далее именуется - БРИТ) медицинских организаций, расположенных на территории Челябинской области.

3.3. Основной задачей медицинских организаций Челябинской области в части исполнения настоящего приказа является обеспечение Центра органными трансплантатами.

3.4. Изъятие органов и (или) тканей человека осуществляется в Центре. Организация донорства органов для трансплантации включает в себя принцип трансплантационной координации, подразумевающий назначение в медицинских организациях ответственного за координацию с Центром.

3.5. Руководитель медицинской организации несет персональную ответственность за обеспечение условий для эффективного взаимодействия между медицинской организацией и Центром.

3.6. Информация о потенциальном доноре должна незамедлительно передаваться руководителю Центра по телефону 8-905-833-39-87 или в отделение сосудистой хирургии N 1 ГБУЗ "ЧОКБ" по телефону 8(351)232-80-16 или в отделение санитарной авиации ГБУЗ "ЧОКБ" по телефону 8(351)232-82-29.

3.7. Потенциальный донор органов - пациент в возрасте от 18 до 65 лет, с инкурабельным повреждением головного мозга травматического, сосудистого или иного характера (гипоксия), чей неврологический статус по Шкале Ком Глазго (ШКГ) оценивается менее 5 баллов.

3.8. Потенциальный донор осматривается выездной бригадой ГБУЗ "ЧОКБ" в составе врача анестезиолога-реаниматолога, врача-невролога, врача-отоларинголога.

3.9. Для проведения дообследования и лечения потенциальный донор транспортируется в ГБУЗ "ЧОКБ" реанимобилем.

3.10. Диагностика смерти мозга осуществляется в ГБУЗ "ЧОКБ" на основании комплекса обязательных клинических критериев в соответствии со статьей 66 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 N 460 "Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга".

3.11. В диагностике смерти мозга и лечении потенциального донора запрещается участие трансплантологов и бригад, осуществляющих изъятие органов.

3.12. Разрешение (или обоснованный отказ) на изъятие органов и (или) тканей человека дает руководитель ГБУЗ "ЧОКБ", что фиксируется его подписью в Акте изъятия органов и (или) тканей у донора-трупа для трансплантации, утвержденном настоящим приказом.

3.13. В соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Законом Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека" в том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора в установленном порядке.

3.14. Операция изъятия органов (эксплантация) производится в ГБУЗ "ЧОКБ" бригадой Центра с привлечением, при необходимости, специалистов соответствующих трансплантационных центров в зависимости от объема эксплантируемых органов.

3.15. После эксплантации акт изъятия органов и (или) тканей у донора-трупа для трансплантации, утвержденный настоящим приказом, заполняется в двух экземплярах и подписывается врачами-хирургами, проводившими изъятие. Один экземпляр является неотъемлемой частью истории болезни, копия хранится в архиве Центра.

3.16. При передаче органа в другие трансплантационные центры Российской Федерации акт приема-передачи донорского органа, по форме, утвержденной настоящим приказом, заполняется в двух экземплярах по одному для каждой из сторон. Акт хранится в архиве Центра.

3.17. Неиспользованные по тем или иным причинам донорские органы должны быть утилизированы. При этом составляется акт приемки-передачи донорского органа предназначенного для утилизации (захоронения) по форме, утвержденной настоящим приказом. Акт составляется в двух экземплярах, один из которых хранится в патологоанатомическом отделении, принявшим# орган, второй - в архиве Центра.

Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 мая 2014 г. N 685/1

                                                                     Форма

                                   Отчет

           о количестве умерших пациентов (возраст 18 - 65 лет)

               в отделениях реанимации и интенсивной терапии

          по следующим нозологиям: изолированная черепно-мозговая

           травма, сочетанная травма, острое нарушение мозгового

        кровообращения, опухоль мозга, асфиксия, постреанимационное

          поражение головного мозга, отравление нейротоксическими

         препаратами в __________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

          на "___" _____ 20__ г. (по итогам __ квартала 20__ г.)

N п/п	Ф.И.О.	Возраст	Дата и время поступления	Диагноз	Время сообщения Центру трансплантации

(предоставляется  не  позднее  10  числа, следующего за отчетным, месяца, в

Центр трансплантации ГБУЗ "ЧОКБ")

Руководитель медицинской организации  ____________  _______________________

                                        (подпись)          (Ф.И.О.)

                                                            М.П.

Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 мая 2014 г. N 685/1

                                                                      Форма

                                    Акт

                      изъятия органов и (или) тканей

                     у донора-трупа для трансплантации

Ф.И.О. донора _____________________________________________________________

возраст _________     пол _________     N истории болезни _________________

диагноз: __________________________________________________________________

Изъятие донорского(их) органа(ов) (сердце, печень,  почки,  легкие  и  пр.)

___________________________________________________________________________

произведено после констатации смерти человека по разрешению:

1. Главного врача (ответственного дежурного по ЛПУ)

___________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

2. Врача судебно-медицинского эксперта <*>

___________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Изъятие донорского(их) органа(ов) производили врачи-хирурги:

___________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

                        (учреждение, должность)

Способ изъятия донорского(их) органа(ов)

___________________________________________________________________________

                          (описание операции)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и время начала операции и конца изъятия "___" ________________ 20__ г.

начало ______:______                 окончание ______:______

Какому учреждению передан(ы) донорский(ие) орган(ы): ______________________

___________________________________________________________________________

Подписи: Главный врач (ответственный дежурный по ЛПУ) _____________________

         Врач-реаниматолог ________________________________________________

         Врач судебно-медицинский эксперт _________________________________

         Врач(и)-хирург(и) ________________________________________________

    --------------------------------

    <*> - в случаях, когда предполагается судебно-медицинское вскрытие

Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 мая 2014 г. N 685/1

                                                                      Форма

                                    Акт

                     приема-передачи донорского органа

Орган: ____________________________________________________________________

Донор (Ф.И.О.) ____________________________________________________________

Возраст ______________________ Группа крови _______________________________

Время и дата и начала консервации: __ ч. __ мин. "___" ____________ 20__ г.

Время и дата и передачи: __ ч. __ мин. "___" _____________ 20__ г.

Сдал (Ф.И.О.) _____________________________________________________________

Центр трансплантации ГБУЗ "ЧОКБ" Подпись __________________________________

Принял (Ф.И.О.) ___________________________________________________________

Центр, в который передан донорский орган __________________________________

Подпись ________________________________

Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 6 мая 2014 г. N 685/1

                                                                      Форма

                                    Акт

                    приема-передачи донорского органа,

               предназначенного для утилизации (захоронения)

                        "___" ___________ 20__ года

Мы нижеподписавшиеся:

врач Центра трансплантации

___________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

врач-патологоанатом

___________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о приеме на утилизацию донорского органа

_________ от донора (Ф.И.О.) ______________________________________________

умершего "___" _________ 20__ г.

Трансплантат не использован (причина):

___________________________________________________________________________

Передал:                                Принял:

_________/_____________________/        _________/________________________/

 подпись          Ф.И.О.                 подпись           Ф.И.О.