Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии по оплате процентов по кредитам российских кредитных организаций, привлеченным с целью приобретения оборудования

Приложение 1
к Положению о предоставлении субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства города Челябинска

                                                                   Форма

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

    по оплате процентов по кредитам российских кредитных организаций,

              привлеченным с целью приобретения оборудования

      1. Субъект предпринимательства ___________________________________

________________________________________________________________________

(наименование субъекта предпринимательства)

ИНН /КПП _______________________________________________________________

Регистрационный номер в ПФР ____________________________________________

Расчетный счет _________________________________________________________

Наименование банка _____________________________________________________

Корреспондентский счет _________________________________________________

БИК ____________________________________________________________________

Юридический адрес ______________________________________________________

________________________________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности ___________________________

________________________________________________________________________

Телефон (______)____________________ Факс (______)______________________

Электронная почта ______________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ____________________________________________________

________________________________________________________________________

Сотовый телефон руководителя ___________________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера _____________________________________________

________________________________________________________________________

Ф.И.О. контактного лица ________________________________________________

________________________________________________________________________

Сотовый телефон контактного лица _______________________________________

     2.   Показатели   финансово-хозяйственной   деятельности   субъекта

предпринимательства:

Наименование показателя	Наименование подтверждающего документа, формула расчета	Единица измерения	Значение показателя по годам
			за 2 предшествующих года		за текущий год (ожидаемое)
			20__ год	20__год
1	2	3	4	5	6
Выручка (доход)	Отчет о финансовых результатах, строка "Выручка" или налоговая декларация по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения, строка "Сумма полученных доходов за налоговый период" или налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ), строка "Общая сумма дохода" или книга доходов-расходов	тыс. рублей
Фонд оплаты труда работников (далее - ФОТ)	Форма РСВ-1 ПФР, сумма строк "База для начисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование" и "Суммы выплат и иных вознаграждений, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов" по каждому тарифу	тыс. рублей
Среднесписочная численность работников (далее - ССЧ ИФНС)	Сведения о среднесписочной численности работников (Форма по КНД 1110018, предоставляемая в ИФНС)	человек
Среднемесячная заработная плата на одного работника	Расчетный показатель: ФОТ / (ССЧ из формы РСВ-1 ПФР*12 месяцев)	рублей
Создание новых рабочих мест	Расчетный показатель: ССЧ ИФНС за текущий год -ССЧ ИФНС за предыдущий год	единиц
Объем налоговых отчислений (кроме НДС) в бюджеты всех уровней и страховых взносов, всего, в том числе:		тыс. рублей
- НДФЛ	Акт сверки по налогам, сборам, взносам	тыс. рублей
- налог на имущество		тыс. рублей
- ЕНВД, УСН, патент		тыс. рублей
- налог на прибыль		тыс. рублей
- транспортный налог		тыс. рублей
- страховые взносы в ПФР	Форма РСВ-1 ПФР	тыс. рублей
- страховые взносы в ФСС	Форма 4-ФСС	тыс. рублей
Режим налогообложения

     3. К заявлению прилагаются:

     1) копия заявления  о  подтверждении  основного  вида  экономической

деятельности, заверенная субъектом предпринимательства (с отметкой органа

ФСС)  и  (или)  копия  уведомления  о  размере   страховых   взносов   на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве

и   профессиональных   заболеваний   плательщика    страховых    взносов,

производящего  выплаты  и  иные  вознаграждения  физическим   лицам,   по

состоянию на последнюю отчетную дату текущего  года,  с  отметкой  органа

ФСС;

     2) копия  кредитного  договора   с   графиком   погашения   кредита,

заверенная субъектом предпринимательства;

     3)  копии платежных поручений  и  выписки  по  ссудному  счету  (для

электронных платежей),  подтверждающие  получение  и  погашение  кредита,

заверенные субъектом предпринимательства;

     4)  справка от кредитора о начисленных и  уплаченных  процентах  или

акт сверки;

     5)  копии платежных поручений,  документов,  подтверждающих  целевое

использование кредита, в том числе договоров,  счетов-фактур,  накладных,

актов, заверенные субъектом предпринимательства;

     6) копия документа, подтверждающего наличие коллективного  договора,

(заключенного    между    работниками    и    работодателем    (субъектом

предпринимательства) в лице их представителей), прошедшего уведомительную

регистрацию (форма N 2), при наличии;

     7) расчет размера  субсидии  по  кредиту  по  форме,  приведенной  в

приложении 1 к настоящему заявлению.

     Дополнительно к заявлению прилагаются следующие документы:

     1) выписка  из  Единого  государственного  реестра  юридических  лиц

(индивидуальных предпринимателей), выданная не ранее  1  месяца  до  даты

подачи заявления об участии в конкурсе:

Вид подачи (получения) документа	Отметка
представлен субъектом предпринимательства по собственной инициативе
будет получен Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

     2) справки об отсутствии  задолженности  по  налоговым  и  страховым

платежам, выданные не ранее 1 месяца до даты подачи заявления об  участии

в конкурсе:

Вид подачи (получения) документа	По налоговым платежам	По страховым платежам в ПФР	По страховым платежам в ФСС
представлен субъектом предпринимательства по собственной инициативе
будет получен Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

     3) копии бухгалтерского баланса и отчета  о  финансовых  результатах

деятельности   субъекта   предпринимательства    (иной    предусмотренной

действующим законодательством Российской Федерации  о  налогах  и  сборах

документации,  если  субъект  предпринимательства   не   представляет   в

налоговые  органы  бухгалтерский  баланс)  за  год,  предшествующий  году

обращения за предоставлением субсидии, с отметкой налогового органа:

Вид подачи (получения) документа	Отметка
представлен по собственной инициативе субъекта предпринимательства*
будет получен Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

     * - копии, заверенные субъектом предпринимательства

     4) копии форм "Сведения о среднесписочной численности работников" за

2  последних  года,  предшествующих  году  обращения  за  предоставлением

субсидии, с отметкой налогового органа:

Вид подачи (получения) документов	Отметка
представлены по собственной инициативе субъекта предпринимательства (с отметкой налогового органа) *
будут получены Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

     * - копии, заверенные субъектом предпринимательства

     5) копии расчетов по начисленным и уплаченным страховым  взносам  на

обязательное пенсионное страхование, страховым  взносам  на  обязательное

медицинское страхование (форма РСВ-1 ПФР)  за  год,  предшествующий  году

обращения за субсидией, с отметкой органа ПФР:

Вид подачи (получения) документа	Отметка
представлен по собственной инициативе субъекта предпринимательства*
будет получен Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

     * - копии, заверенные субъектом предпринимательства

     6) копии расчетов по начисленным и уплаченным страховым  взносам  на

обязательное    социальное    страхование     на     случай     временной

нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством   и   по   обязательному

социальному  страхованию  от  несчастных  случаев   на   производстве   и

профессиональных заболеваний, а также по расходам на  выплату  страхового

обеспечения (форма-4 ФСС), с отметкой органа ФСС:

Вид подачи (получения) документа	Отметка
представлен по собственной инициативе субъекта предпринимательства*
будет получен Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

     * - копии, заверенные субъектом предпринимательства

     7) акт сверки по налогам, сборам, взносам  с  налоговым  органом  за

период с 1 января по 31 декабря года, предшествующего году  обращения  за

субсидией, заверенный налоговым органом:

Вид подачи (получения) документа	Отметка
представлен по собственной инициативе субъекта предпринимательства*
будет получен Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

     4. Подтверждаю свое согласие с условиями и  порядком  организации  и

проведения конкурса.

     5. В случае получения субсидии обязуюсь в срок до  15  апреля  года,

следующего за отчетным, предоставить в Управление экономики Администрации

города  Челябинска  информацию   о   показателях   финансовохозяйственной

деятельности  организации  за  год,  в  котором  получена   субсидия,   и

подтверждающие документы.

     6. Достоверность представленных сведений гарантирую.

     7.   Не   возражаю   против   проверки   сведений   и    документов,

предоставленных для участия в конкурсе  с  целью  получения  субсидии,  и

получения   Управлением   экономики   Администрации   города   Челябинска

информации, доступ  к  которой  ограничен  действующим  законодательством

Российской  Федерации,  в  порядке   и   на   условиях,   предусмотренных

Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     8. Даю согласие Управлению экономики Администрации города Челябинска

на обработку персональных данных, предоставленных для участия в  конкурсе

с целью получения субсидии,  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (приложение  2  к  настоящему

заявлению).

___________________________   _____________   __________________________

  (должность руководителя)      (подпись)      (Ф.И.О. руководителя)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.

Приложение 1
к заявлению о предоставлении субсидии по
оплате процентов по кредитам российских
кредитных организаций, привлеченным
с целью приобретения оборудования

                                                                   Форма

                                  Расчет

       размера субсидии по оплате процентов по кредитам российских

  кредитных организаций, привлеченным с целью приобретения оборудования

за период с __________________ 20____г.  по _________________ 20 ____ г.

Наименование субъекта предпринимательства ______________________________

Кредитный договор N ______ от ________________ 20___ г.

Наименование российской кредитной организации __________________________

Цель кредита ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сумма полученного кредита  ______________________________________ рублей

Процентная ставка по договору ________________________________ процентов

Наименование, номер и дата платежных документов	Сумма уплаченных процентов, рублей	Размер субсидии, доля	Сумма субсидии, (гр. 2 x гр. 3), рублей
1	2	3	4
ИТОГО

________________________     ___________       _________________________

(должность руководителя)      (подпись)          (Ф.И.О. руководителя)

Главный бухгалтер           ___________        _________________________

                             (подпись)             (Ф.И.О. главного

                                                      бухгалтера)

М.П.

Приложение 2
к заявлению о предоставлении субсидии по
оплате процентов по кредитам российских
кредитных организаций, привлеченным
с целью осуществления капитальных вложений

                                                                   Форма

                                 Согласие

                       субъекта персональных данных

                   на обработку его персональных данных

      Я, _______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________,

паспорт: серия _________ номер ______________ кем и когда выдан ________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

адрес регистрации ______________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  Администрации   города   Челябинска

(454113, г. Челябинск, пл. Революции, 2) на автоматизированную,  а  также

без использования  средств  автоматизации,  обработку  моих  персональных

данных,  предусмотренных  Перечнем  персональных  данных,  и  документов,

содержащих   информацию   персонального   характера,   обрабатываемых   в

Администрации города Челябинска, в связи с предоставлением  муниципальной

услуги "Предоставление финансовой поддержки субъектам малого  и  среднего

предпринимательства", а именно на  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3  статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных", представленных в Администрацию города Челябинска.

     Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами Администрации  города

Челябинска, устанавливающими порядок  обработки  персональных  данных,  а

также с моими правами и обязанностями в этой области.

     Об ответственности за предоставление ложных и недостоверных сведений

предупрежден(а).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

___________________________             __________________________

        (дата)                                 (подпись)