Глава 3. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара

Глава 3. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара

3.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ, медицинским организациям Челябинской области, указанным в приложении 1 к Тарифному соглашению.

3.2. Отнесение случая лечения заболевания к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями, на основании всех возможных комбинаций классификационных критериев.

3.3. Расшифровка КСГ в соответствии с кодами диагноза по МКБ 10 и номенклатурой услуг, утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804н, а также группировка случаев и учет классификационных критериев (пол, возрастная категория пациента и др.) произведены на основании Методических рекомендаций.

3.4. Оплата медицинской помощи, оказанной по ОМС в дневных стационарах производится по КСГ, соответствующей конкретному случаю лечения заболевания на том профиле койки отделения, где была оказана застрахованному лицу медицинская помощь, при условии наличия лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности и объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

3.5. Длительность лечения в дневных стационарах учитывается следующим образом: от даты поступления пациента в дневной стационар до даты его выбытия, включая выходные дни. При подсчете дней лечения в дневном стационаре день поступления и день выбытия считаются как два дня лечения.

3.6. Стоимость законченного случая лечения в дневном стационаре по КСГ (ССдс).

3.6.1. Стоимость законченного случая лечения в дневном стационаре по КСГ (ССдс) (за исключением случаев, порядок оплаты которых установлен пунктом 3.7.2) определяется по следующей формуле:

СС _КС = НФЗ _ДС х КП _ДС х КЗ _ДС х КС _ДС, где:

НФЗ _ДС - средний норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в условиях дневных стационаров, рублей;

КП _ДС - коэффициент приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в условиях дневных стационаров к базовой ставке;

КЗ _ДС - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай лечения;

КС _ДС - коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен случай лечения;

КД - коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 N 462.

3.6.2. Расчет стоимости законченных случаев лечения по КСГ, составляющих исключение из порядка расчета стоимости, установленного п. 3.7.1.

3.6.2.1. Стоимость законченного случая лечения (Сд) при оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях дневного стационара, определяется по формуле:

, где:

Тдi - тариф на оплату услуг диализа;

Чуслуг фi - количество фактически выполненных услуг диализа.

Тариф на оплату услуг диализа (приложение 16 к Тарифному соглашению) определяется по следующей формуле:

Тдi = БТгд x КЗд x (КД x Дзп + (1 - Дзп)), где

БТгд - базовый тариф на оплату гемодиализа по коду услуги А18.05.002 "Гемодиализ";

КЗд - коэффициент относительной затратоемкости услуг диализа, применяемый к базовому тарифу на оплату диализа, установлен приложением 16 к Тарифному соглашению;

КД - коэффициент дифференциации установлен в размере 1,113;

Дзп - доля расходов на заработную плату в услуге диализа установлена в размере 20%.

- дополнительный тариф на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии сверх базовой программы ОМС, рассчитанный для i-ой медицинской организации и применяемый к стоимости услуг гемодиализа

, где:

- сумма финансового обеспечения на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии на 2021 год, установленная для i-ой медицинской организации;

- фактическая сумма средств, направленных на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, i-ой медицинской организации;

Ч _услуг - количество медицинских услуг гемодиализа в дневных стационарах, установленных Комиссией на 2021 год для i-ой медицинской организации;

Ч _{услуг ф} - фактическое количество медицинских услуг гемодиализа, оказанных в дневных стационарах i-ой медицинской организацией.

3.6.2.2. Стоимость законченного случая лечения в условиях дневного стационара по КСГ (ССдс) при оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа и при необходимости в сочетании с оплатой по КСГ, определяется по следующей формуле:

, где:

Информация об изменениях:

Пункт 3.6.2.3 изменен с 31 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2020 г. N 771-ОМС от 31 марта 2021 г. N 3/771-ОМС

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 марта 2021 г.

См. предыдущую редакцию

3.6.2.3. Стоимость законченного случая лечения по КСГ при оказании медицинской помощи пациентам старше 18 лет, проходящим лекарственную терапию злокачественных новообразований, а также медицинской помощи по замене речевого процессора, определяется по следующей формуле:

СС _ДС = БС _ДС х КЗ _ДС х ((1 - Д _ЗП) + Д _ЗП х КС _ДС х КД), где:

БС _ДС - размер средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара без учета коэффициента дифференциации (базовая ставка), рублей;

Д _ЗП - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ, установленная в приложении 7/8 к Тарифному соглашению.

Информация об изменениях:

Пункт 3.6.2.4 изменен с 31 марта 2021 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30 декабря 2020 г. N 771-ОМС от 31 марта 2021 г. N 3/771-ОМС

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 марта 2021 г.

См. предыдущую редакцию

3.6.2.4. Стоимость законченного случая лечения по КСГ при оказании медицинской помощи пациентам старше 18 лет, проходящим лекарственную терапию злокачественных новообразований, а также медицинской помощи по замене речевого процессора, в условиях дневного стационара с оказанием услуг диализа определяется по следующей формуле:

3.7. Размер финансового обеспечения медицинской организации по КСГ, рассчитывается как сумма стоимости всех законченных случаев лечения по КСГ в дневных стационарах:

, где:

ФОмо - размер финансового обеспечения медицинской организации, рублей;

ССдс - стоимость законченного случая лечения по КСГ, рублей.

3.8. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи.

3.8.1. К прерванным случаям оказания медицинской помощи помимо случаев лечения, которые заканчиваются переводом пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выпиской пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальным исходом, при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа, которые являются прерванными в соответствии со способом оплаты, установленным Разделом IV Программы (далее - прерванные случаи лечения в соответствии с Программой), относятся также законченные случаи лечения, длительность которых составляет 3 дня и менее.

Приложением 7/4 к Тарифному соглашению определен перечень КСГ, для которых длительность 3 дня и менее является оптимальными сроками лечения. Законченный случай оказания медицинской помощи (случай, не относящийся к прерванным случаям лечения в соответствии с Программой) по КСГ, перечисленным в приложении 7/4 к Тарифному соглашению, не может быть отнесен к прерванным случаям лечения и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения.

3.8.2. В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 85% стоимости КСГ.

Перечень КСГ дневного стационара, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию представлен в приложении 7/6 к Тарифному соглашению.

3.8.3. В случае если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 40% стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 50% стоимости КСГ.

3.8.4. Особенности оплаты прерванных случаев проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) застрахованным лицам в возрасте 18 лет и старше.

В случае если фактическое количество дней введения в рамках случая соответствует количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме (100%) по соответствующей КСГ.

В случае если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

3.8.5. Особенности оплаты прерванных случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией при злокачественных новообразованиях.

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Оплата прерванных случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, подлежат оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

3.9. При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое (в рамках дневного стационара или из дневного стационара в круглосуточный стационар), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами для прерванных случаев, установленными настоящим Тарифным соглашением.

При переводе пациента в рамках дневного стационара в пределах одной медицинской организации с заболеванием, относящимся к одному классу МКБ 10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты.

При переводе пациента из дневного стационара в круглосуточный стационар в пределах одной медицинской организации с заболеванием, относящимся к одному классу МКБ 10, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами для прерванных случаев, установленными настоящим Тарифным соглашением.

3.10 Оплата по двум КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ 10:

1. Проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

2. Случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

3. Этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара.

При этом если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными настоящим Тарифным соглашением правилами.

По вышеуказанным случаям проводится медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36.

3.11. Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа.

3.11.1. Оплата случаев оказания медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях дневного стационара, осуществляется за услуги диализа с учетом фактического объема услуг, по тарифам, установленным приложением 16 к Тарифному соглашению, и при необходимости в сочетании с оплатой по КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, являющееся поводом для госпитализации в дневной стационар.

В период лечения в дневном стационаре пациент, получающий диализ, должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.

3.11.2. Учитывая установленный способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров - за законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество процедур в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС за единицу объема в условиях дневных стационаров принимается один месяц лечения.

3.11.3. Случай оказания медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях дневного стационара, предъявленный к оплате одной медицинской организацией, подлежит оплате, в том числе, при пересечении сроков лечения в круглосуточных и дневных стационарах другой медицинской организации.

3.11.4. Порядок направления пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, на лечение в отделение (центр) диализа определяется органами исполнительной власти Челябинской области и органами Управления здравоохранения муниципальных образований в пределах их компетенции.

3.11.5. В целях ведения персонифицированного учета медицинских услуг диализа медицинская организация заполняет на каждого пациента следующие учетные формы:

- карту динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.08.2002 N 254;

- карту ведения диализа (вкладыш к истории болезни).

3.12. Оплата процедуры экстракорпорального оплодотворения, с учетом проведения отдельных этапов, осуществляется по КСГ ds02.008-ds02.011.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

3.13. Отнесение случаев к группам ds19.037-ds19.049 осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "С" (С00-С80, С97, D00-D09) и кода схемы лекарственной терапии (sh0001 - sh9002).

Оплата законченного случая госпитализации по КСГ ds19.037-ds19.049, осуществляется при соблюдении определенного числа дней введения лекарственных препаратов, указанных в столбце "Количество дней введения в тарифе" листа "Схемы лекарственной терапии", предусмотренных Методическими рекомендациями.

3.14. Оплата проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии сверх базовой программы ОМС.

3.14.1. Оплата проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии в соответствии с клиническими показаниями, производится по дополнительному тарифу сверх базовой программы ОМС на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, оказанной застрахованному населению Челябинской области, в рамках утвержденных бюджетных ассигнований, в соответствии с установленными Министерством здравоохранения Челябинской области медицинским организациям суммами финансового обеспечения на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии на 2021 год (приложение 19/1 к Тарифному соглашению).

3.14.2. Дополнительные тарифы сверх базовой программы ОМС на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, на 2021 год установлены приложением 19/2 к Тарифному соглашению.

За счет средств ОМС не оплачивается проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, застрахованных за пределами Челябинской области.