Глава 3. Оплата медицинской помощи, оказанной дневными стационарами в сфере ОМС Челябинской области

Глава 3. Оплата медицинской помощи, оказанной дневными стационарами в сфере ОМС Челябинской области

3.1. Оплата медицинской помощи, оказанной дневными стационарами медицинских организаций Челябинской области, указанных в приложении 2/1 к Тарифному соглашению, осуществляется:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ;

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе;

- за законченный случай лечения заболевания сверх базовой программы ОМС, включенного в КСГ 43 "Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ", в части обеспечения проезда пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, к месту лечения и обратно.

3.2. Отнесение конкретного случая лечения заболевания к соответствующей КСГ осуществляется в соответствии с письмом Минздрава РФ, ФФОМС от 21.11.2017 N 11-7/10/2-8080, N 13572/26-2/и:

3.2.1. В случае если при оказании медицинской помощи пациенту была выполнена хирургическая операция и/или другие применяемые медицинские технологии, являющиеся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры медицинских услуг.

Если в рамках одного случая лечения пациенту было применено несколько хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости.

3.2.2. В случае если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялись хирургические операции и/или не применялись медицинские технологии, являющиеся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10.

В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость КСГ, к которой был отнесен данный случай на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости КСГ, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, то оплата осуществляется по КСГ, определенной по коду диагноза. Исключение составляют случаи лечения, подлежащие отнесению к КСГ 6 "Искусственное прерывание беременности (аборт)".

Данный подход не применяется для приведенных ниже комбинаций КСГ (то есть, при наличии операции, соответствующей приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ 10 к терапевтической группе исключается):

Однозначный выбор при оказании услуги, входящей в КСГ			Однозначный выбор в отсутствие оказанной услуги
N КСГ	Наименование КСГ, сформированной по услуге	ККЗ	3N КСГ	Наименование КСГ, сформированной по диагнозу	ККЗ
112	Операции на органах полости рта (уровень 1)	00,92	183	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети	00,98

3.2.3. Формирование отдельных групп, имеющих определенные особенности, осуществляется с учетом сочетания диагноза, операции и используемой медицинской технологии.

3.3. Расшифровка КСГ, определенной в соответствии с кодами диагноза по МКБ-10 и КСГ, определенной в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804н, а также группировка случаев и учет дополнительных критериев (пол, возраст и др.) произведены на основании письма Минздрава РФ, ФФОМС от 21.11.2017 N 11-7/10/2-8080, N 13572/26-2/и.

3.4. Оплата плановой медицинской помощи, оказанной по ОМС в дневных стационарах производится по КСГ, соответствующей конкретному случаю лечения заболевания на том профиле койки отделения, где была оказана застрахованному лицу медицинская помощь, при условии наличия лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности и объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области.

3.5. В дневных стационарах ведется установленная учетная и отчетная документация, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2002 N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации":

3.5.1. Учетная форма N 007/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении";

3.5.2.Учетная форма N 016/у-02 "Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении";

3.5.3. Учетная форма N 007дс/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому";

3.5.4. Учетная форма N 066/у-02 "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому";

3.5.5. Отчетная форма N 14-дс "Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения".

3.6. Длительность лечения в дневных стационарах учитывается следующим образом: от даты поступления пациента в дневной стационар до даты его выбытия, включая выходные дни. При подсчете дней лечения в дневном стационаре день поступления и день выбытия считаются как два дня лечения.

Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи, относящиеся к КСГ 43 "Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ", где длительность лечения включает только дни проведения процедуры заместительной почечной терапии методом диализа. При этом один законченный случай оказания медицинской помощи с использованием диализа включает в себя фактическое количество пациенто-дней за отчетный период, когда проводились процедуры заместительной почечной терапии методом гемодиализа.

Информация об изменениях:

Пункт 3.7 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 19 декабря 2017 г. N 625-ОМС от 14 февраля 2018 г. N 2/625-ОМС

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2018 г.

См. предыдущую редакцию

3.7. Стоимость законченного случая лечения по КСГ (ССдс) определяется по следующей формуле:

, где:

БСдс - базовая ставка финансирования законченного случая оказания медицинской помощи в дневном стационаре (средняя стоимость 1 случая лечения в дневном стационаре). Базовая ставка финансирования законченного случая оказания медицинской помощи в дневном стационаре установлена в размере 6 513,00 рублей;

КЗдс - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ;

КД - коэффициент дифференциации медицинской организации, установленный в разделе III Тарифного соглашения.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ для конкретного случая рассчитывается по следующей формуле и округляется до 2-х знаков после запятой:

ПК = КУСмо(КПУСмо), где:

КУСмо(КПУСмо) - коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи:

- относящиеся к КСГ 5 "Экстракорпоральное оплодотворение", где стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ (ССдс) определяется по следующей формуле:

, где:

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСг.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ для конкретного случая рассчитывается по следующей формуле и округляется до 2-х знаков после запятой:

, где:

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента.

Расчеты суммарного значения КСЛП (КСЛПсумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

При этом в соответствии с Методическими рекомендациями суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8.

- с проведением процедур диализа, где стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ (ССдс) определяется по следующей формуле:

, где:

Тдi - тариф на оплату процедур диализа (услуг);

Nдi - количество фактически выполненных процедур диализа (услуг);

- дополнительный тариф на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, рассчитанный для k-ой медицинской организации и применяемый к стоимости услуг гемодиализа

- сумма финансового обеспечения на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии на 2018 год, установленная для k-той медицинской организации;

- фактическая сумма средств, направленных на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, k-той медицинской организации;

- количество медицинских услуг - процедур экстракорпорального диализа в дневных стационарах, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области на 2018 год;

- фактическое количество медицинских услуг - процедур экстракорпорального диализа в дневных стационарах.

3.8. Размер финансового обеспечения медицинской организации по КСГ, рассчитывается как сумма стоимости всех случаев в дневных стационарах:

, где:

- размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной дневными стационарами медицинской организации, рублей;

- стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ, рублей.

3.9. Оплата медицинской помощи, оказываемой дневными стационарами, производится:

3.9.1. В размере 100% стоимости:

3.9.1.1. случаев госпитализации (не относящихся к прерванным) по завершению лечения пациента (выписка, перевод в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания) госпитализированного в соответствии с показаниями к госпитализации, утвержденными нормативно-правовыми актами Челябинской области;

Информация об изменениях:

Пункт 3.9.1.2 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 19 декабря 2017 г. N 625-ОМС от 17 января 2018 г. N 1/625-ОМС

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2018 г.

См. предыдущую редакцию

3.9.1.2. случаев госпитализации (не относящихся к прерванным), относящихся к КСГ, по которым оплата осуществляется в полном объеме независимо от длительности лечения:

N КСГ	Наименование КСГ (дневной стационар)
3	Операции на женских половых органах (уровень 1)
4	Операции на женских половых органах (уровень 2)
5	Экстракорпоральное оплодотворение
6	Искусственное прерывание беременности (аборт)
7	Аборт медикаментозный
14	Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети
15	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети
16	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети
38	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина
52	Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые
53	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые
54	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1)
55	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2)
56	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 3)
57	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 4)
58	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 5)
59	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 6)
60	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 7)
61	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 8)
63	Лекарственная терапия злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы
65	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1)
66	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2)
69	Замена речевого процессора
71	Операции на органе зрения (уровень 1)
72	Операции на органе зрения (уровень 2)
80	Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения
84	Отравления и другие воздействия внешних причин
112	Операции на органах полости рта (уровень 1)
118	Комплексное лечение с применением препаратов иммуноглобулина

3.9.1.3. услуг диализа (гемодиализа), оплачиваемых с учетом их фактического количества и применяемых дополнительно к оплате по КСГ 43 "Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ" в рамках одного случая лечения.

3.9.2. В размере 85% от стоимости случая лечения по КСГ оплачивается прерванный случай оказания медицинской помощи при условии выполнения хирургической операции, являющейся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.

Информация об изменениях:

Пункт 3.9.3 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 19 декабря 2017 г. N 625-ОМС от 17 января 2018 г. N 1/625-ОМС

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2018 г.

См. предыдущую редакцию

3.9.3. В размере 50% от стоимости определенной для данной КСГ оплачивается прерванный случай оказания медицинской помощи, если хирургическое лечение, определяющее отнесение случая к КСГ, не проводилось.

3.10. В случае перевода пациента из одного отделения в другое в пределах одной медицинской организации при условии, что заболевания относятся к одному классу МКБ-10 и/или являются следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания оплата осуществляется по КСГ, имеющей наибольший коэффициент относительной затратоемкости. Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи, относящиеся к КСГ 43 "Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ".

3.11. Оплата по двум и более КСГ в период одной госпитализации.

3.11.1. При переводе пациента с одного профиля коек на другой, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

3.11.2. При проведении медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение.

Расчет стоимости каждого случая оказания медицинской помощи по КСГ осуществляется в соответствии с пунктом 3.7.

3.12. Оплата случаев госпитализации пациента в дневной стационар медицинских организаций, на срок не более 3-х дней с целью проведения диагностических обследований, указанных в приложении 5/2 к Тарифному соглашению, при болезнях системы кровообращения осуществляется по КСГ 80 "Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения".

Не подлежат включению в реестр счетов сочетание случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу по КСГ 80 "Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения" с другими КСГ, указанными в приложении 7/2 к Тарифному соглашению.

Информация об изменениях:

Пункт 3.13 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 19 декабря 2017 г. N 625-ОМС от 14 февраля 2018 г. N 2/625-ОМС

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2018 г.

См. предыдущую редакцию

3.13. Оплата медицинской помощи с применением методов диализа.

3.13.1. Учитывая установленный способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров - за законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество процедур в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за единицу объема в условиях дневных стационаров принимается один месяц лечения.

3.13.2. В условиях дневных стационаров оплата случаев оказания медицинской помощи с проведением процедур диализа, включающего различные методы, осуществляется по стоимости услуг диализа с учетом их фактического количества дополнительно к оплате по КСГ 43 "Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ" в рамках одного случая лечения.

Тариф законченного случая диализа включает в себя затраты на лекарственные препараты, в том числе на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа и др.), в соответствии с приказом Минздрава Челябинской области от 26.08.2015 N 1287.

3.13.3. Случай лечения с проведением процедур диализа в условиях дневного стационара, предъявленный к оплате одной медицинской организацией, подлежит оплате, в том числе при пересечении сроков лечения случаев оказания медицинской помощи в другой медицинской организации по КСГ для дневных и круглосуточного стационаров.

3.13.4. Порядок направления пациентов с ХБП5ст, нуждающихся в заместительной почечной терапии, на лечение в отделение (центр) диализа определяется органами исполнительной власти Челябинской области и органами Управления здравоохранения муниципальных образований в пределах их компетенции.

3.13.5. В целях ведения персонифицированного учета медицинских услуг диализа медицинская организация заполняет на каждого пациента следующие учетные формы:

- карту динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), утвержденной приказом Минздрава РФ от 13.08.2002 N 254;

- карту ведения гемодиализа (вкладыш к истории болезни) (приложение 6/1 к Тарифному соглашению);

- диализный журнал пациента для перитонеального диализа (вкладыш в амбулаторную карту пациента) (приложение 6/2 к Тарифному соглашению).

3.14. Оплата законченных случаев лечения пациентов с применением коэффициента сложности лечения пациента.

3.14.1. Коэффициент сложности лечения пациента устанавливается в отдельных случаях в связи сложностью лечения пациента, и учитывает более высокие затраты на оказание медицинской помощи. Случаи, в которых применяется КСЛП, а также его значения установлены приложением 8 к Тарифному соглашению.

3.14.2. Оплата процедуры экстракорпорального оплодотворения с применением коэффициента сложности лечения пациента осуществляется по КСГ 5 "Экстракорпоральное оплодотворение".

В рамках проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы:

1. Стимуляция суперовуляции;

2. Получение яйцеклетки;

3. Экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов;

4. Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно осуществление криоконсервации, полученных на третьем этапе, эмбрионов.

В случае проведения в рамках случая госпитализации всех четырех этапов ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов, а также проведения первых трех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса эмбрионов, оплата случая осуществляется по КСГ 5 "Экстракорпоральное оплодотворение" без применения КСЛП.

В случае, если базовая программа ЭКО была завершена по итогам I-го этапа (стимуляция суперовуляции), к КСГ 5 "Экстракорпоральное оплодотворение" применяется КСЛП в размере 0,6.

В случае проведения в рамках одного случая всех этапов ЭКО последующей криоконсервацией эмбрионов, к КСГ применяется повышающий КСЛП в размере 1,1.

При этом хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств ОМС не осуществляется. В случае, если женщина повторно проходит процедуру ЭКО с применением ранее криоконсервированных эмбрионов, случай госпитализации оплачивается по КСГ 5 "Экстракорпоральное оплодотворение" с применением КСЛП в размере 0,19.

С учетом КСЛП оплата случаев оказания медицинской помощи с проведением ЭКО осуществляется в зависимости от выполненных этапов и их сочетания в размере согласно таблице:

N п/п	Наименование этапов проведения ЭКО	Критерий применения КСЛП	Значение КСЛП
1	Проведение первого этапа экстракорпорального оплодотворения (стимуляция суперовуляции)	I этап ЭКО стимуляция суперовуляции	0,6
2	Проведение I - III этапов экстракорпорального оплодотворения (стимуляция суперовуляции, получение яйцеклетки, экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) с последующей криоконсервацией эмбрионов	I-III этапы ЭКО + криоконсервация эмбрионов	1,0
3	Полный цикл экстракорпорального оплодотворения без применения криоконсервации эмбрионов	I-IV этапы ЭКО	1,0
4	Полный цикл экстракорпорального оплодотворения с криоконсервацией эмбрионов	I-IV этапы ЭКО + криоконсервация эмбрионов	1,1
5	Размораживание криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки (неполный цикл)	Размораживание криоконсервированных эмбрионов	0,19

Установление КСЛП к иным сочетаниям этапов, не предусмотренных Методическими рекомендациями и соответственно не указанных в таблице, с последующей их оплатой не допускается. Тарифы на проведение I и II этапов, а также I, II и III этапов без последующей криоконсервации эмбрионов не предусмотрены, так как проведение этапов в указанных сочетаниях в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о некачественном проведении программы ЭКО. В связи с этим, если выполнены I и II этапы, I, II и III этапы без последующей криоконсервации эмбрионов, оплата случаев осуществляется по тарифу с применением КСЛП для I этапа ЭКО (0,6).

3.15. Оплата случаев лечения с применением лекарственной терапии злокачественных новообразований.

3.15.1. Оплата случаев лечения с применением лекарственной терапии злокачественных новообразований осуществляется по КСГ 14 - 16, 52 - 63.

Информация об изменениях:

Пункт 3.15.2 изменен. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 19 декабря 2017 г. N 625-ОМС от 14 февраля 2018 г. N 2/625-ОМС

Изменения распространяют свое действие на правоотношения,