Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Администрации Волгограда от 3 июня 2009 г. N 482 "О порядке экстренного и планового направления больных для стационарного лечения в муниципальные учреждения здравоохранения Волгограда"
- Приложение N 21. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Приложение N 21. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Приложение N 21
к приказу Департамента здравоохранения
от 03.06.2009 N 482
| наименование муниципального Медицинская документация учреждения здравоохранения Форма N 057/у-04 утверждена приказом от 22.11.2004 г. N 255 |
НАПРАВЛЕНИЕ
На госпитализацию, обследование, консультацию N __________
_________________________________________________________________________
!Наименование медицинского учреждения, куда направляется больной!
1. Номер страхового полиса ОМС
2. Код льготы
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
4. Дата рождения
5. Адрес постоянного места жительства
6. Место работы, должность ______________________________________________
7. Диагноз ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________
Код МКБ
8. Обоснование направления ______________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного _________________
_________________________________________________________________________
Фамилия, имя отчество, подпись.
"___" __________ 200_
-------------------------------------------------------------------------
Обратный талон к направлению на госпитализацию N ______
_________________________________________________________________________
наименование медицинского учреждения
Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________________
Дата рождения ____________________
Адрес постоянного места жительства ______________________________________
Дата госпитализации __________________ Дата выписки _____________________
Диагноз при направлении _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз клинический _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечащий врач ____________________________________________________________
Заведующий отделением ___________________________________________________
"___" __________ 200_
РЕЗУЛЬТАТЫ амбулаторного обследования
Обследование крови на ВИЧ, RW, маркеры вирусов гепатитов ___________
________________________________________________________________________.
Общий анализ крови _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Общий анализ мочи _________________________________________________.
Глюкоза крови _____________________________________________________.
Биохимические анализы крови (мочевина, билирубин, трансаминазы,
общий белок)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Коагулограмма _____________________________________________________.
_________________________________________________________________________
Группа крови, резус фактор (при госпитализации в отделения
хирургического профиля).
Исследование кала на яйца глист ___________________________________.
Флюорография органов грудной клетки _______________________________.
Электрокардиография. _______________________________________________
Заключение терапевта (при госпитализации в отделения хирургического
профиля). _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение гинеколога (для женщин) _________________________________
________________________________________________________________________.
В случае отказа в госпитализации
Основание к отказу в госпитализации:
1. Отсутствие показаний к экстренной госпитализации
2. Отсутствие показаний к круглосуточному стационарному лечению
3. Отсутствие показаний к плановой госпитализации
4. Нарушение порядка госпитализации.
5. Отсутствие необходимого объёма догоспитального обследования
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача ___________________________________________________________
Заведующий отделением ___________________________________________________
"___" __________ 200_