Приложение N 1. Положение о ведомственном контроле качества медицинской помощи в медицинских организациях Республики Марий Эл

Приложение N 1
к приказу МЗ РМЭ
от 30 апреля 2009 г. N 342

Положение
о ведомственном контроле качества медицинской помощи в медицинских организациях Республики Марий Эл

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федерального закона от 02.04.2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", п. 10 Указа Президента РФ от 28.06.2007 г. N 825 "Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ, включающий "Удовлетворенность населения медицинской помощью (процент от числа опрошенных)", постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 г. N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", в целях реализации Федерального закона от 29.12.2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", на основании приказа Минздравсоцразвития РФ от 31.12.06 г. N 905 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи", приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.09.08 г. N 513н "Об утверждении положения о врачебной комиссии медицинской организации", Положения о Министерстве здравоохранения Республики Марий Эл, утвержденного постановлением Правительства Республики Марий Эл от 14 июля 2006 г. N 162 "Вопросы Министерства здравоохранения Республики Марий Эл".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду пункт 10 Перечня, утвержденного названным Указом

1.2. Положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Республики Марий Эл.

1.3. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных медицинских технологий.

1.4. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг.

1.5. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

1.6. Система контроля КМП - это совокупность взаимосвязанных структурных элементов и функциональных механизмов контроля, обеспечивающая получение необходимой информации в целях принятия управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи.

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинской организации;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество, эффективность и результативность медицинской помощи;

- выявление дефектов и их причин, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций для руководителей медицинских организаций и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных коррегирующих воздействий;

- контроль за реализацией управленческих решений.

1.6. Основные критерии доступности и качества медицинской помощи, целевые показатели установлены Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи.

1.7. Индикаторы качества медицинской помощи медицинской организации утверждаются ее руководителем в зависимости от специфики и видов деятельности, дополняются статистическими показателями деятельности медицинской организации, применяются врачебными комиссиями (ВК) для оценки деятельности специалистов при проведении ведомственного контроля качества медицинской помощи, учитываются при аттестации медицинских работников.

2. Организация и порядок проведения контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях

2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, должностными лицами медицинских организаций и органов управления здравоохранением, врачебными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами государственной и муниципальной систем здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники высших учебных заведений, научных и других организаций на договорной основе.

2.2. На уровне Министерства здравоохранения мероприятия по контролю качества медицинской помощи осуществляются комиссией по контролю качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Марий Эл в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 10.11.2008 г. N 701 "О создании комиссии по контролю качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Марий Эл".

2.3. На уровне медицинских организаций экспертиза качества медицинской помощи является функцией руководителей структурных подразделений (первый уровень экспертизы), заместителей руководителя организации по клинико-экспертной работе, медицинской части, амбулаторно-поликлинической помощи (второй уровень экспертизы), врачебной комиссии (третий уровень экспертизы).

2.4. Экспертиза качества медицинской помощи на всех уровнях проводится при осуществлении контроля за качеством и эффективностью диагностических, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, оценке обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств, а также при рассмотрении обращений граждан по вопросам качества медицинской помощи.

2.5. Экспертиза качества медицинской помощи в медицинских организациях проводится путем анализа медицинской документации (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного и др.) отдельных в данном подразделении случаев. При необходимости может быть проведена очная экспертиза.

2.6. Экспертному контролю обязательно подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи расхождения диагнозов при поступлении и выписке, клинических и патологоанатомических;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников;

- случаи запущенных онкологических заболеваний,

- случаи с оказанной высокотехнологичной медицинской помощью в Республике Марий Эл и за ее пределами.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи могут быть подвергнуты экспертной оценке методом "случайной выборки".

2.7. По численности и составу исполнителей экспертиза КМП подразделяется на:

- единоличную;

- комиссионную;

- комплексную.

Единоличную экспертизу проводит один эксперт КМП при анализе медицинских документов.

Комиссионная экспертиза КМП проводится группой специалистов, которые анализируют один случай оказания медицинской помощи. Членами этой группы могут быть врачи разных или одной специальности.

Комплексная экспертиза КМП - экспертиза с привлечением в комиссию специалистов немедицинских специальностей (юристов, экономистов, инженеров по медицинскому оборудованию и т.п.) с целью подготовки обоснованного заключения, выводов и рекомендаций.

2.8. Различают плановые и внеплановые экспертизы.

Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с планом, предусматривающим эту работу в определенные периоды в определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 20% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.

Внеплановая экспертиза проводится в случае обращения пациента или лица, представляющего его интересы, а также в случаях выявления грубых и частых нарушений при оказании медицинской помощи.

Основания для проведения внеплановой экспертизы:

- постановление суда, прокуратуры, органов дознания;

- жалоба пациента или его родственников;

- нарушение прав граждан в части объема и качества медицинской помощи;

- необоснованный отказ в оказании медицинской помощи;

- дефекты в оказании медицинской помощи;

- причинение вреда жизни и здоровью пациентов при оказании медицинской помощи;

- злоупотребления со стороны медицинских работников, в том числе: необоснованное взимание или требование платы с пациентов, нарушения режима и условий лечения, нарушения прав пациентов в части информирования о диагнозе, возможных рисках, последствиях и результатах лечения.

2.9. Руководителями структурных подразделений плановой экспертизе должно быть подвергнуто в стационарах и дневных стационарах не менее 15-20, в поликлиниках не менее 20-30 случаев оказания медицинской помощи (услуг) за 1 месяц, включая случаи, подлежащие обязательному контролю. Заместителями руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, медицинской части, амбулаторно-поликлинической помощи проводится не менее 30 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данной медицинской организацией, так и вышестоящими органами управления здравоохранением.

2.10. Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной конкретному больному, предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые содержат минимальный объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах.

Врач, проводящий экспертизу качества медицинской помощи, кроме выполнения стандартов учитывает все особенности течения заболевания в данном конкретном случае и выносит соответствующее заключение.

2.11. Врач, проводящий экспертизу качества лечебно-диагностического процесса:

- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий,

- выявляет дефекты, устанавливает причины и рекомендует пути их устранения.

2.12. Врачом, проводящим экспертизу КМП, по каждому случаю заполняется карта экспертной оценки качества медицинской помощи (стационарной - Приложение N 1, амбулаторно-поликлинической - Приложение N 2, скорой медицинской помощи - Приложение N 3).

Форма карты экспертной оценки качества медицинской помощи может изменяться и дополняться по решению врачебной комиссии медицинской организации.

Форма карты контроля качества медицинской помощи в случае изменения, утверждается приказом руководителя медицинской организации.

2.13. Не допускается проведение экспертизы руководителем структурного подразделения на собственные случаи оказания медицинской помощи.

2.14. Не допускается заполнение карт экспертной оценки качества медицинской помощи врачами структурных подразделений на собственные случаи оказания медицинской помощи с последующей подписью руководителя структурного подразделения.

2.15. В период отсутствия руководителя структурного подразделения, функции экспертизы качества медицинской помощи выполняет врач, исполняющий его обязанности.

2.16. Ежемесячно руководителем структурного подразделения проводится анализ данных экспертизы качества медицинской помощи. Рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. Данные предоставляются уполномоченному (ответственному) по контролю качества медицинской помощи медицинской организации.

2.17. Оценка удовлетворенности населения медицинской помощью (показатель качества результата) проводится на основании анкетирования пациентов.

Анкетирование проводится средним медицинским персоналом, количество респондентов должно составлять в стационарах не менее 20% от общего числа пролеченных, в поликлиниках не менее 5% от общего числа обслуженных больных.

Анкетирование проводится при соблюдении анонимности пациентов, для чего в структурных подразделениях медицинских организаций должны быть организованы пункты сбора анкет.

Обработка результатов проводится старшими медицинскими сестрами структурных подразделений ежемесячно, ежеквартально и за год, данные предоставляются руководителям структурных подразделений, уполномоченному (ответственному) по контролю качества медицинской помощи, руководителю медицинской организации для анализа и использования в работе.

Анкетирование проводится по форме, согласно Приложению N 4.

2.18. Контроль за проведением экспертизы качества медицинской помощи, разработка рекомендаций по устранению и предупреждению выявленных недостатков осуществляется уполномоченным (ответственным) по контролю качества медицинской помощи, назначенным приказом руководителя медицинской организации.

2.19. Уполномоченным (ответственным) по контролю качества медицинской помощи медицинской организации может быть назначен председатель врачебной комиссии медицинской организации (ВК) или его заместитель, прошедший обучение по контролю качества медицинской помощи, имеющий свидетельство государственного образца.

Уполномоченный (ответственный) по контролю качества медицинской помощи в своей работе руководствуется действующим законодательством, нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе контроля качества медицинской помощи, приказами и положениями Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, настоящим Положением, в установленном порядке несет ответственность за качество и объективность проводимой экспертизы.

2.20. Уполномоченный (ответственный) по контролю качества медицинской помощи обязан:

- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов;

- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов;

- обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации результаты экспертизы;

- готовить рекомендации по повышению уровня и качества медицинской помощи, улучшению работы специалистов медицинской организации, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества.

2.21. Свод и анализ данных по контролю качества медицинской помощи в медицинской организации производится уполномоченным (ответственным) по контролю качества медицинской помощи, результаты оформляются актом.

Форма акта утверждается руководителем медицинской организации.

2.22. Отчеты по контролю качества медицинской помощи представляются медицинским организациями в Министерство здравоохранения Республики Марий Эл:

- ежемесячно и за 3, 6, 9 мес. до третьего числа месяца, следующего за отчетным;

- ежегодно до двадцать пятого декабря отчетного года.

2.23. Министерством здравоохранения отчеты по контрою качества медицинской помощи представляются в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Управление Росздравнадзора по Республике Марий Эл:

- ежемесячно и за 3, 6, 9 мес. до пятого числа месяца, следующего за отчетным;

- ежегодно до тридцатого декабря отчетного года.