Приложение. Анкета социологического опроса по определению уровня удовлетворенности населения Свердловской области качеством медицинской помощи

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 28 марта 2014 г. N 404-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку,
утвержденному приказомМинистерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 февраля 2014 г. N 131-п
(с изменениями от 28 марта 2014 г.)

                             Форма анкеты

   для медицинской организации - амбулаторно-поликлиническое отделение

                               Анкета

               социологического опроса по определению уровня

             удовлетворенности населения Свердловской области

                      качеством медицинской помощи

                         Уважаемый пациент!

     Ваши ответы на вопросы этой анкеты будут использованы для оценки

доступности и качества оказания медицинской помощи в данном медицинском

учреждении.

     На каждый вопрос может быть дан только один ответ.

1. Ф.И.О. (заполняется по желанию) ______________________________________

                               /-\         /-\

2. Сведения о респонденте: Пол \-/ мужской \-/ женский

3. Возраст:

 /-\

 \-/ До 25 лет;

 /-\

 \-/ От 25 до 35 лет;

 /-\

 \-/ От 35 до 45 лет;

 /-\

 \-/ От 45 до 60 лет;

 /-\

 \-/ Свыше 60 лет.

4. Материальное положение (месячный доход):

 /-\

 \-/ Ниже 10 тысяч рублей;

 /-\

 \-/ От 10 до 15 тысяч рублей;

 /-\

 \-/ Свыше 25 тысяч рублей,

5. Социальная категория (отметить все необходимые категории):

 /-\

а\-/ Работающий;

 /-\

б\-/ Учащийся (студент);

 /-\

в\-/ Пенсионер;

 /-\

г\-/ Инвалид;

 /-\

д\-/ Многодетные родители;

 /-\

e\-/ Одинокие родители;

 /-\

ж\-/ Ребенок из многодетной семьи;

 /-\

з\-/ Другое (указать) .

6. Приходится ли Вам преодолевать какие-либо сложности, чтобы  попасть на

прием к врачу в данной поликлинике (очередность, отсутствие специалистов

и др.)?

 /-\

а\-/ Нет, не приходится;

 /-\

б\-/ В основном, нет;

 /-\

в\-/ Больше нет, чем да;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

ж\-/ Да, попасть на прием к врачу очень сложно, большая очередь.

7. Соблюдается ли в данной поликлинике время приема у врача по записи?

 /-\

а\-/ Да, прием врачом осуществляется согласно времени записи;

 /-\

б\-/ В основном, да, ожидание приема врачом по времени записи не

превышает 20 - 30 минут;

 /-\

в\-/ Не всегда,  иногда  ожидание  приема  по  записи  задерживается  до

1 часа;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Нет, прием врачом по записи не ведется.

8. Удовлетворены   ли  Вы  полнотой   информации,   предоставленной   Вам

медицинскими   работниками   о   состоянии   Вашего   здоровья,   методах

обследования и лечения?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

ж\-/ Не удовлетворен.

9. Вас   удовлетворяет    санитарно-гигиеническое   состояние   помещений

поликлиники?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

10. Удовлетворены  ли Вы  результатами  оказания Вам медицинской помощи в

данном медицинском учреждении?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

11. Как  бы  Вы  оценили отношение  к Вам медицинского  персонала данного

лечебного учреждения?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

12. Приходилось  ли Вам обращаться  в медицинское  учреждение  за выдачей

направления на прохождение медико-социальной экспертизы?

 /-\

а\-/ Да (переходите к вопросу 13);

 /-\

б\-/ Нет (переходите к вопросу 14).

13. Оцените  качество  и доступность  выдачи  направлений  на прохождение

медико-социальной экспертизы?

Вопрос	Варианты ответа
13.1. Соблюдены ли сроки предоставления государственной услуги? (срок получения непосредственно направления на прохождение медико-социальной экспертизы не должен превышать 40 дней)
	а		Да	б		Нет
13.2. Удовлетворены ли Вы временем ожидания получения государственной услуги? (время ожидания в очереди не должно превышать 15 минут)
	а		Да	б		Нет

14. Приходилось ли Вам обращаться в медицинское учреждение за заполнением

и направлением в аптеки электронных рецептов?

 /-\

а\-/ Да (переходите к вопросу 15);

 /-\

б\-/ Нет (переходите к вопросу 16).

15. Оцените качество  и доступность предоставления государственной услуги

"заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"

Вопрос	Варианты ответа
15.1. Соблюдены ли сроки предоставления государственной услуги? (время, затраченное на заполнение и направление электронного рецепта в аптеку, не должно превышать 30 минут)
	а		Да	б		Нет
15.2. Удовлетворены ли Вы временем ожидания получения государственной услуги? (время ожидания в очереди на прием к врачу не должно превышать 20 минут)
	а		Да	б		Нет

16. Оцените  качество  и  доступность  приема  заявок (записи) на прием к

врачу

Вопрос	Варианты ответа
16.1. Соблюдены ли сроки предоставления государственной услуги? (время, затраченное на получение "талона" на прием к врачу не должно превышать 15 минут)
	а		Да	б		Нет
16.2. Удовлетворены ли Вы временем ожидания получения государственной услуги? (время ожидания в очереди не должно превышать 15 минут)
	а		Да	б		Нет

17. Ваше мнение  о  доступности  медицинской помощи, замечания (жалобы) и

предложения   по  улучшению   организации   работы   данной   медицинской

организации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Благодарим за участие в анкетировании!

                        Форма анкеты

      для медицинской организации - круглосуточный стационар

                               Анкета

            социологического опроса по определению уровня

           удовлетворенности населения Свердловской области

                  качеством медицинской помощи

                          Уважаемый пациент!

     Ваши  ответы  на  вопросы  этой анкеты будут использованы для оценки

доступности и качества оказания медицинской  помощи в  данном медицинском

учреждении.

            На каждый вопрос может быть дан только один ответ.

1. Ф.И.О. (заполняется по желанию) ______________________________________

                               /-\         /-\

2. Сведения о респонденте: Пол \-/ мужской \-/ женский

3. Возраст:

/-\

\-/ До 25 лет;

/-\

\-/ От 25 до 35 лет;

/-\

\-/ От 35 до 45 лет;

/-\

\-/ От 45 до 60 лет;

/-\

\-/ Свыше 60 лет.

4. Материальное положение (месячный доход):

/-\

\-/ Ниже 10 тысяч рублей;

/-\

\-/ От 10 до 15 тысяч рублей;

/-\

\-/ Свыше 25 тысяч рублей.

5. Социальная категория (отметить все необходимые категории):

 /-\

а\-/ Работающий;

 /-\

б\-/ Учащийся (студент);

 /-\

в\-/ Пенсионер;

 /-\

г\-/ Инвалид;

 /-\

д\-/ Многодетные родители;

 /-\

е\-/ Одинокие родители;

 /-\

ж\-/ Ребенок из многодетной семьи;

 /-\

з\-/ Другое (указать) __________________________________________________.

6. Столкнулись   ли   Вы  со  сложностями   в  приемном   отделении  (при

госпитализации)?

 /-\

а\-/ Нет, не сталкивался;

 /-\

б\-/ В основном, нет;

 /-\

в\-/ Больше нет, чем да;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Да, сталкивался.

7. Уровень Вашей удовлетворенности  питанием, получаемым при стационарном

лечении?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

8. Удовлетворены   ли   Вы   полнотой  информации,  предоставленной   Вам

медицинскими   работниками   о   состоянии   Вашего   здоровья,   методах

обследования и лечения?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

9. Вас   удовлетворяет    санитарно-гигиеническое   состояние   помещений

стационара?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

10. Удовлетворены  ли  Вы результатами  оказания Вам медицинской помощи в

данном медицинской учреждении?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

11. Как  бы  Вы  оценили отношение к Вам медицинского  персонала  данного

лечебного учреждения?

 /-\

а\-/ Удовлетворен полностью;

 /-\

б\-/ Больше удовлетворен, чем не удовлетворен;

 /-\

в\-/ Удовлетворен не в полной мере;

 /-\

г\-/ Обращался с жалобой;

 /-\

д\-/ Не удовлетворен.

12. Ваше  мнение  о  доступности медицинской помощи, замечания (жалобы) и

предложения   по   улучшению   организации   работы   данной  медицинской

организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 Благодарим за участие в анкетировании!