Регламент взаимодействия подразделений ТФОМС Свердловской области и страховых медицинских организаций по заполнению, сбору, контролю и публикации отчетных форм в "Унифицированной системе сбора, контроля и обработки информации в системе ОМС" по форме N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования

Регламент
взаимодействия подразделений ТФОМС Свердловской области и страховых медицинских организаций по заполнению, сбору, контролю и публикации отчетных форм в "Унифицированной системе сбора, контроля и обработки информации в системе ОМС" по форме N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования
(утв. приказом ТФОМС СО от 28 апреля 2014 г. N 165)

С изменениями и дополнениями от:

15 декабря 2014 г.

I. Общие положения

1. Настоящий регламент определяет взаимодействие подразделений ТФОМС Свердловской области и страховых медицинских организаций при исполнении приказа ФФОМС от 16.08.2011 г. N 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Отчет).

2. Отчет заполняется и передается в ТФОМС Свердловской области в электронном виде в "Унифицированной системе сбора, контроля и обработки информации в системе ОМС" (далее - УСОИ-М) в разделе "Квартальная отчетность", подраздел 003 "Права граждан", а также на бумажных носителях, подписанных руководителем и заверенных печатью, в установленные настоящим приказом сроки.

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 15 декабря 2014 г. N 516 пункт 3 настоящего Регламента изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

3. Отчет заполняется нарастающим итогом (исключение составляют: таблица 5 "Кадры и их квалификационная характеристика"; таблица 7.1 "Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса (по параметрам). К отчету на бумажном носителе прилагается пояснительная записка, в которой указываются причины отсутствия данных в таблицах, причины значимых отклонений показателей в сравнении с аналогичным периодом предыдущего отчетного года или предыдущих кварталов текущего года, информация о рассмотренных судебных исках, по которым вынесены определения (решения) судебных органов, в т.ч. Ф.И.О. истца, сведения по ответчику (наименование медицинской организации), суммы возмещения по удовлетворенным искам (общая сумма, в т.ч. сумма материального возмещения, сумма возмещения морального вреда) и повод подачи искового заявления, а по строкам и графам, содержащим записи "прочие", "другие" и т.п., указываются числовые значения и расшифровывается их содержание.

4. Заполнение отчета производится в соответствии приложением N 2 к приказу ФФОМС от 16.08.2011 N 145 "Порядок ведения формы отчетности "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" и организационно-распорядительными документами ТФОМС, регламентирующими порядок ведения и сдачи отчетности по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

II. Страховые медицинские организации

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 15 декабря 2014 г. N 516 пункт 5 настоящего Регламента изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5. Формируют отчеты по следующим таблицам: 1.1; 1.2; 2.1; 2.2; 2.3; 2.4; 3.1; 3.2; 3.3; 3.4; 3.5; 3.6; 3.7; 3.8; 5; 6; 7; 7.1; 8.1; 8.3 в графе "СМО".

Объем работы за отчетный период экспертного контроля СМО (квартал и далее нарастающим итогом) - количество завершенных случаев экспертизы, отраженных в актах МЭК, МЭЭ, ЭКМП, рассмотренных в установленном порядке и подписанных медицинскими организациями.

Результаты МЭК, оформленные актами, подлежат учету в периоде, соответствующем отчетному периоду (периоду, за который случаи медицинской помощи были представлены к оплате медицинскими организациями в реестрах счетов, на основании которых был проведен данный МЭК).

Результаты МЭЭ и ЭКМП, отраженные в актах, принятых медицинскими организациями, подлежат включению в отчетные формы в случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи (оснований для уменьшения оплаты) - по дате документа на финансовое удержание, в случае отсутствия нарушений - по дате акта.

6. При заполнении таблиц 1.2; 2.1; 2.2; 2.3 используются данные А80 "Учет жалоб" "Информационно-аналитической системы" ТФОМС.

7. В таблице 1.1 значение графы 8 строки 1 должно быть равно графе 6 строке 29 раздела III Отчета о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования за аналогичный период (приказ ФФОМС от 16.08.2011 г. N 146 "Об утверждении форм отчетности"), (далее - Отчет по приказу ФФОМС N 146); значение граф 7, 8 строк 3, 3.2.1, 3.2.2, 3.5 должно быть равно соответственно графе 6 строк 30, 31, 32, 33 Отчету по приказу ФФОМС N 146.

8. В таблице 1.2 значение графы 13 строки 1 должно быть равно значению графы 13 строки 2 данной таблицы, а также значению графы 3 строки 2 таблицы 2.1. Значения строк 1, 3, 4, 7, 11, 12, 13, 15 графы 13 таблицы 1.2 должны быть равны соответственно значениям строк 35, 42, 41, 37, 40, 38, 39, 36 графы 6 Отчета по приказу ФФОМС N 146 за аналогичный период.

9. В таблице 2.3 суммарное значение графы 4 строки 1 и графы 7 строки 1 должно быть равно значению строки 12 Сведений от страховой медицинской организации, заполняемых в соответствии с Приложением N 1 к Порядку, утвержденному приказом ТФОМС СО от 30.01.2012 N 25 за аналогичный период (далее - Отчет по приказу ТФОМС СО N 25), а также суммарное значение графы 3 строки 2 таблицы 2.1 и графы 4 строки 3 таблицы 2.2 должно быть равно значению строки 13 Отчета по приказу ТФОМС СО N 25.

10. Суммарное значение графы 6 строки 1 таблицы 3.3 и графы 6 строки 1 таблицы 3.4 должно быть равно значению строки 3 Отчета по приказу ТФОМС СО N 25 за аналогичный период.

11. Суммарное значение графы 6 строки 1 таблицы 3.6 и графы 6 строки 1 таблицы 3.7 должно быть равно значению строки 5 Отчета по приказу ТФОМС СО N 25.

12. В таблице 3.1 значение графы 6 строки 1 должно быть равно значению строки 4 Отчета по приказу ТФОМС СО N 25.

13. В таблице 5 значение графы 8 строки 1 должно быть равно строке 14, а также значение графы 4 строки 1.1.2 должно быть равно строке 2 Отчета по приказу ТФОМС СО N 25 за аналогичный период.

14. В таблице 7 значение графы 3 строки 1 должно быть равно строке 10 Отчета по приказу ТФОМС СО N 25 за аналогичный период.

15. Отчетные данные таблицы 6 должны соответствовать данным, представленными СМО В ТФОМС в форме N 10 (Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями).

III. Межмуниципальные филиалы ТФОМС

16. Формируют отчеты по следующим таблицам: 1.1; 1.2; 2.1 - 2.4; 3.3; 3.5; 3.8; 4.1 - 4.3; 5; 6; 7; 7.1; 8.2 в графе "ТФОМС".

IV. Отдел взаиморасчетов между территориальными фондами ТФОМС

17. Формирует отчеты по следующим таблицам: 3.1; 3.2; 6 в графе "ТФОМС".

V. Отдел обеспечения защиты прав застрахованных граждан ТФОМС

18. Формирует отчеты по следующим таблицам: 1.1; 1.2; 2.1; 2.2; 2.3; 2.4; 5; 7; 7.1; 8.2 в графе "ТФОМС".

19. Контролирует своевременность и достоверность данных в отчетах от структурных подразделений ТФОМС и СМО, а также корректность внесения данных в УСОИ-М по следующим таблицам: таблицам: 1.1; 1.2; 2.1 - 2.4; 5; 6; 7; 7.1; 8.1 - 8.3.

20. Сверяет отчетные данные графы 4 таблицы 6 с данными, представленными СМО в ТФОМС в форме N 10 (Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями).

21. Формирует сводный отчет с пояснительной запиской на основании данных, переданных структурными подразделениями ТФОМС и СМО.

22. Публикует окончательный сводный отчет в УСОИ-М.

VI. Отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС ТФОМС

23. Формирует отчеты по следующим таблицам: 3.5; 3.8 в графе "ТФОМС".

24. Контролирует своевременность и достоверность данных в отчетах от структурных подразделений ТФОМС и СМО, а также корректность внесения данных в УСОИ-М по следующим таблицам: 3.1 - 3.8; 4.1 - 4.3.

25. Формирует сводный отчет с пояснительной запиской на основании данных, переданных структурными подразделениями ТФОМС и СМО по таблицам 3.1 - 3.8; 4.1 - 4.3.

VII. Отдел автоматизации учета финансов и застрахованных ТФОМС

26. Обеспечивает организационно-методическую помощь абонентам системы "УСОИ-М" при формировании отчетов.