Приложение 1. Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного

Приложение 1
к приказу ТФОМС
от 19 мая 2014 г. N 197

Регламент
взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного

С изменениями и дополнениями от:

31 июля, 30 октября, 18 ноября 2015 г., 4 марта 2016 г.

Перечень используемых сокращений

Приказ ФФОМС - приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

Порядок - Порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230

ТФОМС - ТФОМС Свердловской области

МО - медицинская организация

СМО - страховая медицинская организация

МЭК - медико-экономический контроль

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи

Медицинская организация

1. В течение 5 рабочих дней с даты запроса, полученного в письменной форме или по защищенному каналу связи ViPNet "Деловая почта", предоставляет первичную медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию в СМО или в ТФОМС для проведения контроля, в том числе повторного, прикладывая, при необходимости, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением. При невозможности представления конфиденциальной документации непосредственно в отдел по защите информации ТФОМС, МО передает ее в межмуниципальные филиалы ТФОМС с соблюдением установленных законодательством требований.

Примечание: в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и защите информации" оборот медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты и иные документы, содержащие персональные данные или врачебную тайну и т.д.) производится при наличии сопроводительного письма, оформленного в соответствии с ГОСТ Р.6.30-2003, в котором указывается номер истории болезни, амбулаторной карты, а также при отсутствии нумерации на медицинской документации - фамилия и инициалы пациента. Передача и получение медицинской документации производится при наличии распорядительного документа юридического лица (доверенность, приказ) на право передачи документов, содержащих конфиденциальную информацию и документа, подтверждающего личность получателя (паспорт, водительское удостоверение, служебное удостоверение).

2. На основании уведомления (приказа), полученного в письменной форме или посредством VIPNet "Деловой почты" от СМО/ТФОМС, при проведении очной экспертизы предоставляет эксперту (-ам) качества медицинской помощи (специалистам СМО или ТФОМС) возможность обхода подразделений МО.

3. Акты/реестры актов рассматриваются МО в соответствии с Порядком с даты их получения в сроки:

- при первичном контроле - в течение 15 рабочих дней,

- при повторном контроле - в течение 20 рабочих дней.

4. Акты/реестры актов подписываются (вне зависимости от наличия согласия/несогласия с результатами контроля) руководителем МО или лицом, уполномоченным руководителем МО, с указанием даты ознакомления, заверяются печатью и вторые экземпляры возвращаются организации, проводившей контроль (СМО или ТФОМС). Дата направления актов/реестров актов в МО является контрольной датой, от которой идет отсчет срока, необходимого МО для их рассмотрения.

5. При несогласии с результатами первичного контроля направляет в СМО подписанные акты/реестры актов с протоколом разногласий. При невозможности урегулирования разногласий со СМО в двустороннем порядке направляет в ТФОМС претензию (протокол разногласий) по установленной Порядком форме с приложением необходимых документов. Информирует СМО в письменном виде или посредством ViPNet "Деловая почта" о наличии неурегулированных разногласий (с указанием количества случаев с разногласиями, номеров и дат счетов на оплату медицинской помощи, включающих случаи с разногласиями, номеров и дат актов/реестров актов контроля СМО, включающих случаи с разногласиями) и о направлении претензии в ТФОМС. Претензия не подлежит рассмотрению в ТФОМС при несоблюдении сроков ее подачи или при непредставлении необходимой для ее рассмотрения медицинской документации.

6. При несогласии с результатами повторного контроля ТФОМС не позднее 10 рабочих дней с даты получения направляет подписанные акты с протоколом разногласий в ТФОМС.

7. При наличии отклоненных от оплаты по результатам МЭК позиций реестра счета вправе при условии исправления выявленных нарушений не позднее 25 рабочих дней с даты получения актов/реестров актов представить данные случаи к оплате в реестре медицинской помощи за следующий отчетный период.

8. В течение 10 рабочих дней с даты получения "Претензии к МО" от ТФОМС по результатам повторного контроля возвращает в бюджет ТФОМС необоснованно полученную за медицинскую помощь сумму, указанную в претензии на основании акта повторного контроля, и направляет уведомление об исполнении по претензии (с приложением копии платежных поручений) в межмуниципальный филиал ТФОМС.

9. По результатам повторного контроля ТФОМС, выявившего необоснованно удержанные СМО по результатам контроля суммы, а также необоснованно уплаченные штрафы, требует от СМО их возврата в МО. При неисполнении СМО обязательств по возврату в очередной платеж необоснованно удержанных по результатам контроля средств в МО в письменном виде информирует ТФОМС.

Страховая медицинская организация

10. На основании представленного МО реестра счета проводит МЭК (при необходимости - МЭЭ), в соответствии с Порядком, оформляя результаты актами по установленным формам.

11. В течение месяца, следующего за отчетным, организует проведение целевой МЭЭ и ЭКМП, плановой МЭЭ и ЭКМП (в том числе на основании результатов проведенного МЭК) по случаям, представленным на оплату в реестре счета за отчетный месяц, в том числе используя справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (приложение 1 к настоящему регламенту). Плановая МЭЭ также проводится в случаях поступления протокола разногласий от МО по результатам проведенного МЭК.

В иных случаях (жалобы, тематические экспертизы и т.п.), определенных Порядком, сроки проведения контроля с момента предоставления реестра счета на оплату могут быть изменены в соответствии с Порядком.

12. МЭЭ проводится в срок не более 15 рабочих дней, ЭКМП - в срок не более 25 рабочих дней с даты получения медицинской документации (в исключительных случаях возможно продление сроков с уведомлением МО, но не более чем на 10 рабочих дней).

13. По результатам проведенного МЭК, оформленных актами, возможно только уменьшение суммы счета, представленного к оплате за отчетный период.

После получения подписанных актов/реестров актов от МО до момента окончательного расчета с МО за отчетный период уменьшает сумму счета на сумму выявленных нарушений. В иных случаях - уменьшает последующие платежи по счетам МО на сумму выявленных нарушений. При предъявлении к МО штрафа оформляет его по форме "Предписание к медицинской организации об уплате штрафа" (приложение 3 к настоящему регламенту).

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31 июля 2015 г. N 281 пункт 14 настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

14. Включает в данные о результатах проведенного контроля, передаваемые в ТФОМС в порядке информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, случаи без нарушений и случаи с выявленными нарушениями при условии формирования документа на финансовое удержание (по каждому случаю медицинской помощи с выявленными нарушениями) с отражением реквизитов документа в сведениях о результатах экспертизы СМО, передаваемых в ТФОМС в порядке информационного взаимодействия, в соответствии с приказом ТФОМС от 22.11.2013 N 461 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи". При фактическом удержании суммы по результатам контроля СМО отражает этот факт соответствующим образом в финансовой системе ТФОМС Свердловской области.

15. Ведет учет случаев с неурегулированными разногласиями по результатам контроля на основании уведомлений, полученных от МО.

16. Производит изменение суммы оплаты спорных случаев с учетом результатов реэкспертизы ТФОМС (решение ТФОМС) в период окончательного расчета с МО за отчетный период, но не позднее 30 рабочих дней с даты получения решения ТФОМС.

17. При отсутствии счета от МО или в случае превышения суммы, подлежащей удержанию за нарушения, выявленные при проведении контроля, над суммой счета на оплату медицинской помощи, требует от МО возврата суммы в СМО.

18. По результатам проведенного контроля формирует отчет (нарастающим итогом) по форме N ПГ, утвержденной приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 145, и представляет его в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в утвержденные приказом ТФОМС сроки.

19. По запросу ТФОМС, полученному в том числе по защищенному каналу ViPNet "Деловая почта", в течение 5 рабочих дней предоставляет в ТФОМС через отдел по защите информации ТФОМС заверенные копии актов МЭК, МЭЭ и ЭКМП, необходимые для проведения повторного контроля. Оборот документов, содержащих конфиденциальную информацию, осуществляется с участием специалистов отдела по защите информации ТФОМС.

20. В течение 20 рабочих дней с даты получения рассматривает результаты повторного контроля ТФОМС, оформленные актами. Акты подписываются руководителем СМО или лицом, уполномоченным руководителем СМО, с указанием даты ознакомления и заверяются печатью СМО.

21. В случае несогласия с результатами повторного контроля не позднее 10 рабочих дней с даты получения направляет подписанные акты с протоколом разногласий в ТФОМС.

22. В течение 10 рабочих дней с даты получения из ТФОМС "Претензии к СМО" (форма с приложениями - приложение 4 к настоящему регламенту) по результатам повторного контроля за счет собственных средств перечисляет в бюджет ТФОМС сумму финансовых санкций за нарушения договора о финансовом обеспечении ОМС, установленные при проведении повторного контроля, и направляет уведомление об исполнении в ТФОМС.

23. При проведении очередного платежа, следующего по дате за датой получения претензии ТФОМС по результатам повторного контроля, возвращает в МО:

необоснованно удержанные по результатам контроля средства; сумму штрафа, поступившего от МО. Восстановление средств должно быть произведено пропорционально произведенному ранее удержанию (уплате штрафа).

Отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи ТФОМС

24. Организует проведение повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП в порядке обжалования МО заключения СМО по результатам контроля, оформляя их результаты решением ТФОМС.

25. Организует проведение повторного контроля по случаям, направленным межмуниципальным филиалом ТФОМС для ЭКМП.

26. Организует проведение повторной ЭКМП в рамках тематических экспертиз на основании приказов ТФОМС.

27. Организует проведение повторной МЭЭ и/или ЭКМП в рамках комплексной проверки СМО в соответствии с приказом ТФОМС.

28. Принимает участие в проведении внеплановой тематической проверки (в том числе в составе проверки КРУ) в связи с истечением срока исполнения СМО требований ТФОМС об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней), в том числе организует предоставление копий актов повторного контроля ТФОМС, содержащих сведения о фактах необоснованного применения санкций к МО по результатам проведенного СМО контроля.

29. Организует коллегиальное рассмотрение сложных случаев, в том числе при отсутствии согласия МО и/или СМО с результатами контроля (в том числе повторного). При сомнении в обоснованности и/или достоверности экспертного заключения организует повторный контроль с привлечением другого (-их) эксперта (-ов) качества медицинской помощи.

30. Направляет служебную записку с приложением сводной информации о результатах повторного контроля ТФОМС (приложения 9, 10 к формам данных о результатах контроля, в том числе повторного) на основании данных, полученных от межмуниципальных филиалов ТФОМС, и копии актов реэкспертизы (без приложений, содержащих персональные данные) в отдел финансовых расчетов для оформления претензий к СМО.

31. По результатам контроля, в том числе повторного, организованного и/или проведенного специалистами отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи, со служебной запиской направляет в межмуниципальные филиалы ТФОМС копии актов для оформления претензий к МО.

32. Оказывает организационно-методическую помощь специалистам межмуниципальных филиалов ТФОМС при проведении повторного контроля и оформлении его результатов актами по формам, установленным приказом ФФОМС, в соответствии с приложениями к настоящему регламенту.

33. Осуществляет мониторинг результатов повторного контроля ТФОМС и проводит анализ данных в разрезе МО, СМО, профилей, нозологий и т.п., в том числе с использованием функций ПАС (приложение 6 к настоящему регламенту).

34. По результатам проведенного контроля формирует отчет (нарастающим итогом) по форме N ПГ, утвержденной приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 145.

35. Информирует директора ТФОМС о результатах повторного контроля с выявленными нарушениями, допущенными СМО и сопровождающимися необоснованным снятием с МО денежных средств по результатам проведения контроля.

36. Оборот первичной медицинской и экспертной документации, содержащей персональные данные, осуществляется с участием специалистов отдела по защите информации ТФОМС.

Межмуниципальный филиал ТФОМС

37. Проводит повторный МЭК реестров счетов медицинской помощи по основаниям, предусмотренным настоящим приказом и другими распорядительными документами ТФОМС. В случаях поступления протокола разногласий от МО по результатам проведенного повторного МЭК проводится плановая МЭЭ.

38. В рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в ежеквартальном режиме проводит повторную МЭЭ в объеме и порядке, установленном приказом директора ТФОМС.

39. Направляет оформленные актами в результаты повторного контроля ТФОМС на рассмотрение МО и СМО не позднее 20 рабочих дней с даты оформления (окончания проверки).

40. По итогам квартала в срок не позднее 20 рабочих дней месяца, следующего за кварталом (периодом проверки) направляет в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи информацию о результатах повторного контроля ТФОМС в бумажном и электронном виде (приложения 9, 10 к формам данных о результатах контроля, в том числе повторного) и копии актов повторного контроля (без приложений, содержащих персональные данные), включая в отчет все случаи с выявленными нарушениями, рассмотренные МО и СМО в установленном порядке, при отсутствии неурегулированных разногласий. Случаи с разногласиями, не урегулированными в определенный срок, включаются в отчет за последующие периоды после их урегулирования.

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31 июля 2015 г. N 281 пункт 41 настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

41. По результатам повторного контроля при отсутствии неурегулированных разногласий формирует по установленной форме "Претензию к медицинской организации" в разрезе СМО (приложение 5 к настоящему регламенту) и направляет ее в МО.

42. По результатам контроля, в том числе повторного, проведенного специалистами отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи, на основании служебной записки с приложением копий актов формирует по установленной форме "Претензию к медицинской организации" и направляет ее в МО.

43. Направляет по электронной почте скан-копии претензий с отметкой о получении МО в Управление бухгалтерского учета и отчетности не позднее 16 часов дня, следующего за датой отметки о получении претензии МО, для размещения информации в Государственной информационной системе о государственных и муниципальных платежах (далее - ГИС ГМП).

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31 июля 2015 г. N 281 пункт 44 настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

44. После получения уведомлений от МО об исполнении по претензиям направляет вторые экземпляры претензий с приложением копий платежных поручений в отдел финансовых расчетов; информацию об исполненных требованиях ТФОМС по возврату необоснованно полученных МО средств (с указанием реквизитов претензий и документов-оснований для проведения контроля) отражает в таблице совместного использования "Отчет по претензиям к МО" в разделе "Мониторинг претензий к МО" на Деловом портале ТФОМС. В случае неисполнения МО претензии в установленный срок направляет в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи ТФОМС служебную записку в срок до 5 числа месяца следующего за кварталом в разрезе СМО и МО с приложением претензии и копий актов реэкспертизы.

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31 июля 2015 г. N 281 в пункт 45 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

45. Оборот медицинской документации, содержащей конфиденциальные данные, между межмуниципальными филиалами ТФОМС и дирекцией ТФОМС осуществляется через отдел по защите информации ТФОМС в соответствии с правилами, описанными в пункте 1 настоящего регламента.

Отдел финансовых расчетов

46. На основании полученной от отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи по результатам повторного контроля служебной записки с приложением сводной информации о результатах повторного контроля ТФОМС (приложения 9, 10 к формам данных о результатах контроля, в том числе повторного), оформляет "Претензии к СМО" (приложение 3 к настоящему регламенту) и направляет их в СМО.

47. Направляет по электронной почте скан-копии претензий СМО в Управление бухгалтерского учета и отчетности не позднее 16 часов дня, следующего за датой подписания претензии СМО директором ТФОМС, для размещения информации в Государственной информационной системе о государственных и муниципальных платежах (далее - ГИС ГМП). Отражает в финансовой системе ТФОМС суммы, поступившие от МО и СМО в рамках исполнения претензий по результатам повторного контроля ТФОМС.

48. Осуществляет мониторинг отражения страховыми медицинскими организациями информации о движении денежных средств, в том числе результатов контроля, в том числе повторного.

49. Передает информацию и документы о финансовых результатах повторного контроля (исполненные претензии к СМО и МО, копии платежных поручений) в управление бухгалтерского учета и отчетности.

50. При неисполнении в установленные сроки претензий в части уплаты финансовых санкций из собственных средств СМО по результатам контроля, в том числе повторного, информирует об этом директора ТФОМС служебной запиской.

Управление бухгалтерского учета и отчетности

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

54. На основании поступивших от отдела финансовых расчетов в системе ОМС финансовых распоряжений осуществляет платежи в адрес МО и СМО с учетом сумм, не подлежащих оплате по результатам контроля, в том числе повторного.

55. Ведет бухгалтерский учет расчетов по претензиям между ТФОМС, МО и СМО и расчетов по предъявленным санкциям, передает информацию о начислении доходов в ГИС ГМП.

56. Обеспечивает сохранность поступивших претензий в течение 3 лет с момента их принятия к учету.