Приложение 6. Перечень функций ПАС, обеспечивающих автоматизированное проведение, оформление и учет результатов контроля (в том числе повторного)

Приложение 6
к регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного, утвержденному
приказом ТФОМС
от 19 мая 2014 г. N 197

Перечень
функций ПАС, обеспечивающих автоматизированное проведение, оформление и учет результатов контроля (в том числе повторного)

1. Функция выгрузки персональных данных со сведениями об оказанной медицинской помощи в соответствии с приказом ТФОМС от 22.11.2013 N 461 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи".

2. Функция приема от СМО данных о результатах проведенного контроля в соответствии с приказом ТФОМС от 22.11.2013 N 461 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи".

3. Функция мониторинга выполнения планов проверок СМО, согласованных с ТФОМС - обеспечивает контроль:

1) соответствия объемов медицинской помощи, предоставляемых СМО в разрезе МО в плане проверок, объемам, установленным Порядком и решением Комиссии для данной СМО;

2) выполнение запланированного количества экспертиз в конкретных МО в сроки, определенные планом проверок, в объеме, не менее нормативов, установленных приказом ФФОМС (по фактически оплаченным случаям).

4. Функция мониторинга результатов контроля (в том числе повторного) - обеспечивает возможность динамического наблюдения за результатами МЭК, МЭЭ, ЭКМП

1) проведенных:

- СМО;

- ТФОМС в рамках МТР;

- ТФОМС в рамках контроля за деятельностью СМО;

- ТФОМС в порядке обжалования МО заключения СМО по результатам контроля;

2) в разрезе:

- отчетного периода оказания медицинской помощи;

- условий оказания медицинской помощи;

- СМО и МО (подразделений МО); профилей, специальностей;

- КСГ, медицинских услуг;

- экспертных случаев (критериев отбора для экспертизы);

- специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи;

- структуры выявленных нарушений (дефектов);

3) по случаям, по которым произведено фактическое удержание за отчетный период на момент формирования справки.

Форматы отображения данных о результатах контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП):

1) при проведении контроля до оплаты реестра счета (МЭК, МЭЭ)

- количество предъявленных случаев;

- сумма к возмещению;

- количество и доля проэкспертированных случаев (МЭЭ) от предъявленных;

- количество и доля случаев (от предъявленных), по которым уменьшена сумма реестра счета;

- сумма оплаты реестра счета;

- сумма уменьшения оплаты реестра счета;

2) при проведении контроля после оплаты реестра счета (МЭЭ, ЭКМП)

- количество оплаченных случаев;

- сумма, оплаченная по реестру счета;

- количество и доля проэкспертированных случаев (от оплаченных);

- количество и доля случаев (от проэкспертированных) с выявленными нарушениями (дефектами);

- сумма, подлежащая удержанию, а также начисленная сумма штрафа;

- фактически удержанная сумма за отчетный период на момент формирования справки, а также уплаченная сумма штрафа.

5. Функция отбора случаев для контроля, в т.ч. повторного, (доступная отделу организации контроля объемов и качества медицинской помощи и межмуниципальным филиалам ТФОМС):

1) для проведения реэкспертизы в рамках контроля ТФОМС за деятельностью СМО (в плановом порядке) - по экспертным случаям и персональным данным;

2) для проведения реэкспертизы в порядке обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля (по претензиям МО) - по персональным данным;

3) для проведения экспертизы по МТР - по экспертным случаям и персональным данным;

4) для проведения экспертизы по прочим основаниям - по экспертным случаям и персональным данным.

6. Функция проведения контроля (в том числе повторного) в разрезе отдельных этапов (МЭК, МЭЭ, ЭКМП) на основании реестра счета и/или полученной выборки случаев с возможностью:

1) автоматизированного оформления акта МЭК, МЭЭ, ЭКМП с расчетом суммы, подлежащей оплате/удержанию по результатам контроля (в том числе повторного);

2) акта реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП с расчетом суммы необоснованно оплаченной СМО за медицинскую помощь, необоснованно удержанной СМО с МО, суммы финансовых санкций за счет собственных средств СМО и суммы штрафа к МО по результатам реэкспертизы;

3) автоматизированного оформления претензий к МО и СМО и предписаний об уплате штрафов на основании рассчитанных сумм;

Сведения об оказанной медицинской помощи, результатах контроля СМО (с указанием кода дефекта, удержанной суммы и суммы уплаченного штрафа) формируются на основании реестра и результатов контроля, выгруженных СМО для ТФОМС Свердловской области, в автоматизированном режиме.

Пользователем выбирается:

- дата проведения экспертизы/реэкспертизы;

- код эксперта;

- код дефекта.

Пользователю предоставляется возможность оформления:

- номер и дата приказа директора ТФОМС, на основании которого проводится реэкспертиза - обязательное условие;

- даты проведения проверки - обязательное условие;

- заключение эксперта (акт МЭЭ, акт целевой ЭКМП, экспертное заключение, приложение 4 к акту реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП) - обязательное условие;

- рекомендации (акт ЭКМП);

- наименование операции (экспертное заключение);

- диагноз клинический - основной, осложнение, сопутствующий (экспертное заключение);

- диагноз патологоанатомический - основной, осложнение, сопутствующий (экспертное заключение);

- сбор информации и обоснование негативных ошибок в сборе информации (экспертное заключение);

- диагноз (основной, осложнение, сопутствующий) и обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе (экспертное заключение);

- лечение и обоснование негативных последствий ошибок в лечении (экспертное заключение);

- преемственность и обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения (экспертное заключение).

7. Функция персонифицированного учета результатов контроля, в т.ч. повторного, и итоговой оплаты случая медицинской помощи:

1) данные об оказанной помощи из реестра;

2) данные о результатах экспертизы СМО (код дефекта, экспертное заключение СМО, N и дата акта/реестра актов, сумма удержания, N и дата платежного поручения);

3) данные о результатах реэкспертизы (код дефекта, N и дата акта реэкспертизы, экспертное заключение ТФОМС, сумма дополнительного удержания или восстановления оплаты медицинской помощи, N и дата платежного поручения);

4) итоговая стоимость случая медицинской помощи.

8. Функция формирования отчетности по форме N ПГ:

1) в части формирования данных отчета о результатах повторного контроля ТФОМС Свердловской области и результатах контроля по МТР;

2) в части возможности проверки достоверности данных (соответствия данным функции мониторинга результатов контроля) отчетов СМО, передаваемых в ТФОМС в электронном виде, пописанных электронной подписью.