Глава 15. Терапевтическая служба

Глава 15. Терапевтическая служба

Потребности населения Свердловской области в терапевтической помощи удовлетворяются комплексом амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров круглосуточного пребывания, а также специализированными центрами и областными больницами восстановительного лечения.

В 2014 году продолжилась тенденция сокращения общетерапевтических коек, их перепрофилирования в специализированные (неврологические, нефрологические, кардиологические, ревматологические). Коечный фонд службы составил 8737 коек, сократившись на 8,9 процента (таблица 42).

Таблица 42

Динамика коечного фонда по терапевтическим профилям в Свердловской области за 2010 - 2014 годы

(абсолютное число)
Профиль коек	2010 год	2011 год	2012 год	2013 год	2014 год
Общетерапевтические	3894	3769	3717	3457	3300
Кардиологические	1940	1936	1948	1890	1790
Гастроэнтерологические	475	477	465	465	431
Аллергологические	18	18	18	1	1
Эндокринологические	214	214	214	199	199
Гематологические	93	93	93	93	108
Нефрологические	205	200	221	205	215
Неврологические	2222	2285	2313	2322	2147
Ревматологические	125	135	140	140	144
Пульмонологические	405	405	405	402	402
Всего	9591	9532	9534	9174	8737

В 2014 году в терапевтических стационарах Свердловской области пролечено 229425 пациентов, что составляет 5,5 процента от общей численности населения (25,9 процента от всех пролеченных в стационаре больных). Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 12,2 дня.

В 2014 году зарегистрировано 6354167 посещений врачей терапевтического профиля в медицинских учреждениях Свердловской области.

Численность врачей-терапевтов и врачей терапевтического профиля в медицинских организациях Свердловской области в 2014 году увеличилась на 93 человека по сравнению с 2013 годом, а работающих в амбулаторно-поликлиническом звене - на 51 человека (таблица 43).

Таблица 43

Численность врачей терапевтического профиля

(абсолютное число)
Врачи-специалисты терапевтического профиля	Число физических лиц в целом по медицинским организациям		Число физических лиц в амбулаторно-поликлиническом звене
	2013 год	2014 год	2013 год	2014 год
Терапевты, всего	1267	1360	933	984
из них терапевты участковые	582	606	582	606
Пульмонологи	67	72	23	31
Ревматологи	51	52	33	34
Кардиологи	252	272	68	69
Гастроэнтерологи	80	87	41	48
Нефрологи	50	57	11	14
Эндокринологи	103	121	81	97
Аллергологи	47	43	23	35
Гематологи	25	27	9	9
Физиотерапевты	115	111	43	44

Обеспеченность врачами-терапевтами на 10 тыс. человек населения в 2014 году составила 4,6 по занятым должностям и 3,3 - по физическим лицам, при этом коэффициент совместительства врачей-терапевтов, составлявший в 2013 году 1,46, снизился до 1,41.

В таблице 44 представлены данные об укомплектованности штатных должностей врачами терапевтического профиля в лечебных учреждениях Свердловской области.

Таблица 44

Укомплектованность медицинских организаций врачами терапевтического профиля

(процентов)
Врачи-специалисты терапевтического профиля	Укомплектованность ЛПУ по физическим лицам
	2013 год	2014 год
1	2	3
Терапевты, всего	62	64
из них терапевты участковые	66	68
Пульмонологи	64	64
Ревматологи	75	72
Кардиологи	61	67
Гастроэнтерологи	65	64
Нефрологи	44	54
Эндокринологи	60	68
Аллергологи	78	81
Гематологи	62	64
Физиотерапевты	51	52

Кардиологическая служба Свердловской области

Кардиологическая служба Свердловской области представлена сетью специализированных отделений стационаров и поликлиническими приемами. Показатель обеспеченности взрослого населения Свердловской области кардиологическими койками в 2014 году составил 5,3 койки на 10 тыс. человек взрослого населения (в 2013 году - 5,6; в 2012 году - 5,5; в 2011 году - 5,4; в 2010 год - 5,6). Число кардиологических коек на конец 2014 года составило 1790 (в 2013 году - 1890 коек, в 2012 году - 1948; в 2011 году - 1936; в 2010 году - 1940 коек). Таким образом, в Свердловской области за пять лет было сокращено 150 кардиологических коек.

По штатному расписанию медицинских организаций Свердловской области в 2014 году было предусмотрено 427,5 должности кардиологов (в 2013 году - 430; в 2012 году - 430,5; в 2011 году - 440,75), из них были заняты 400,5 (в 2013 году - 400,25; в 2012 году - 398,5; в 2011 году - 401,75). Фактически в Свердловской области в 2014 году работали 272 врача-кардиолога (в 2013 году - 258; в 2012 году - 245; в 2011 году - 252), из них 95 врачей-кардиологов (34,9 процента) - в учреждениях здравоохранения, расположенных на территории муниципального образования "город Екатеринбург" (в 2013 году - 93, или 36,0 процента; в 2012 году - 87, или 35,5 процента; в 2011 году - 95, или 37,6 процента).

В 2014 году в стационарах Свердловской области работал 201 врач-кардиолог, (в 2013 году - 187; в 2012 году - 176; в 2011 году - 173) с коэффициентом совместительства 1,47 (в 2013 году - 1,55; в 2012 году - 1,63; в 2011 году - 1,59), из них в стационарах города Екатеринбурга работали 68 врачей-кардиологов, или 33,8 процента от общего количества врачей этого профиля в стационарах Свердловской области (в 2013 году - 67, или 35 процентов).

В поликлинической службе в 2014 году работали 69 врачей-кардиологов (в 2013 году - 71; в 2012 году - 69; в 2011 году - 79), из них в городе Екатеринбурге - 27 (в 2013 году - 26; в 2012 году - 26, в 2011 году - 37).

Распределение врачей-кардиологов по управленческим округам неравномерное, среднеобластной показатель обеспеченности составляет 0,7 врача-кардиолога на 10 тыс. человек населения и достигается в основном за счет муниципального образования "город Екатеринбург".

Количество амбулаторных посещений к врачам-кардиологам (включая профилактические) в Свердловской области в 2014 году составило 276831, в том числе сельскими жителями - 26592 (9,6 процента от количества всех посещений); в 2013 году - 293938 посещений, в том числе сельскими жителями - 21930 (7,5 процента); в 2012 году - 288170, из них сельскими жителями 18748 (6,5 процента); в 2011 году - 345205, из них сельскими жителями 22142 (6,4 процента); в 2010 году - 328148 посещений, из них 20282 (6,1 процента) посещений - сельскими жителями.

С 2008 года Свердловская область была включена в пилотный проект по реализации мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В рамках проекта были организованы сосудистые центры: региональный сосудистый центр на базе ГБУЗ СО "ОКБ N 1", где оказывается полный объем кардиологической помощи, и три первичных сосудистых отделения на базах муниципальных учреждений здравоохранения города Нижний Тагил, ГО Краснотурьинск, МО город Ирбит. В 2010 году было организовано ещё одно первичное сосудистое отделение в МО "Город Каменск-Уральский". В 2010 году в рамках проекта была внедрена телемедицинская сеть, позволяющая в оперативном режиме осуществлять консультации специалистами регионального сосудистого центра.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 06.05.2011 N 458 "Об организации работы межмуниципальных медицинских центров в 2011 году" в Свердловской области на базе государственных бюджетных учреждений здравоохранения были созданы ММЦ. В 12 из них функционируют кардиологические отделения, оказывающие специализированную кардиологическую помощь прикрепленному населению. Врачи-кардиологи, терапевты и реаниматологи из ММЦ и лечебных учреждений, расположенных на территориях прикрепленных муниципальных образований, прошли обучение на пятидневных курсах по вопросам неотложной кардиологии и тромболитической терапии в ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного приказа следует читать как "N 458-п"

Согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 16.04.2012 N 393а-п "О совершенствовании системы организации оказания медицинской помощи больным Свердловской области кардиологического профиля" создан еще один региональный сосудистый центр на базе ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" и первичные сосудистые отделения - на базе ММЦ, расположенных в городах Алапаевске, Асбесте, Красноуфимске, Ревде, Первоуральске, Серове, Екатеринбурге (на базе МБУ "ЦГКБ N 23" и медицинского объединения "Новая больница"). С 2013 года внедрены и активно проводятся инвазивные методы диагностики и лечения в ММЦ городов Ирбита, Краснотурьинска, Каменска-Уральского, что способствует своевременному оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и снижению летальности от острого инфаркта миокарда.

С апреля 2012 года в ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" организована дистанционно-консультативная служба по приёму электрокардиограмм из ММЦ в режиме on-line. Ежемесячно специалисты института принимают порядка 650 ЭКГ и консультируют врачей из ЛПУ Свердловской области по вопросам неотложной кардиологии, что позволяет приблизить кардиологическую помощь пациентам с острым коронарным синдромом из отдалённых территорий. Внедрение технологии дистанционной передачи электрокардиограмм позволило повысить своевременность выявления неотложных кардиологических состояний и сократить время доставки больного в лечебное учреждение. Схема дистанционной передачи электрокардиограмм представляет из себя "пирамиду": все электрокардиограммы передаются в близлежащие ММЦ, где работают врачи-консультанты, которые при необходимости в режиме on-line могут связаться со специалистами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии", провести дистанционно консилиум и принять коллективное решение в сложной ситуации. Напрямую с дистанционно-консультативным отделением ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" имеют связь лечебные учреждения городов Сысерти, Верхняя Пышма, Полевского, Березовского, Арамили, поселка Исеть. За 2014 год специалистами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" было проанализировано 7271 ЭКГ (за 2013 год -7729 ЭКГ). В структуре диагнозов 23,4 процента (1652 ЭКГ) составили диагнозы с подозрением на острый коронарный синдром или инфаркт миокарда. Показатели деятельности дистанционно-консультативной службы ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" и МСМЦ Свердловской области в 2014 году представлены на рисунках 29, 30.

Рис. 29. Структура консультационных приемов специалистами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" за 2014 год (процентов)

Рис. 30. Структура консультационных приемов специалистами МСМЦ за 2014 год (процентов)

Неврологическая служба

Неврологическая служба Свердловской области представлена 258 кабинетами врача-невролога в амбулаторной сети (в том числе специализированные приёмы по профилям медицинской помощи: 16 ангионеврологических, 3 вертебрологических, 2 эпилептологических, 1 - по клещевым инфекциям, 1 - по рассеянному склерозу, 1 - по дегенеративной патологии центральной нервной системы) и 47 - неврологическими отделениями в стационарах учреждений здравоохранения Свердловской области, включая 16 первичных сосудистых отделений для оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения. Кроме того, в составе терапевтических отделений развернуто 206 неврологических коек.

Кадровый потенциал неврологической службы - 665 врачей-неврологов, из них 47 процентов аттестованы на квалификационную категорию. За 2014 год количество врачей-неврологов, по данным статистики, уменьшилось на 5,9 процента, что связано с изменениями правил учета специалистов в форме федерального статистического наблюдения N 17 "Сведения о медицинских и фармацевтических работниках", где не учитываются преподаватели медицинских образовательных учреждений. Удельный вес врачей-неврологов - 5 процентов от общего числа врачей в Свердловской области. Обеспеченность врачами-неврологами составляет 1,5 врача на 10 тыс. человек населения (федеральный норматив - 1,9). Коэффициент совместительства составил в 2014 году 1,5, что на 3,2 процента ниже аналогичного показателя за 2013 год.

Коечный фонд неврологического профиля для взрослого населения в 2014 году незначительно уменьшился (на 7,5 процента в сравнении с 2013 годом) и составил 2 147 коек. Обеспеченность неврологическими койками для взрослых в 2014 году составила 5,2 койки на 10 тыс. человек населения (федеральный норматив - 7,6), для детей - 0,9. Динамика коечного фонда неврологического профиля представлена на рисунке 31.

Рис. 31. Динамика коечного фонда неврологического профиля

Основные показатели работы амбулаторно-поликлинического звена неврологической службы представлены в таблице 45. В 2014 году было сделано всего 1961117 посещений к врачам-неврологам; 860469 (43,8 процента) пациентов обратились к врачу в связи с заболеванием, остальные - в связи с медицинскими осмотрами, консультациями, необходимостью оказания неотложной помощи. Количество посещений в 2014 году в сравнении с аналогичным показателем 2013 года осталось практически прежним.

Таблица 45

Основные показатели работы амбулаторно-поликлинического звена неврологической службы

Показатель	2010 год	2011 год	2012 год	2013 год	2014 год	Отношение уровня 2014 года к уровню 2013 года, процентов
Количество посещений к врачу-неврологу, единиц	2070431	2011760	1924348	1961117	1958871	-0,1
из них сельскими жителями	166038	161703	164450	171753	199982	+16,4
Обратились в связи с заболеванием, взрослые, человек	952091	914769	862504	909820	860469	-5,4
Доля посещений в связи с заболеванием от числа всех посещений, процентов	46	45,5	45	46,4	43,9	-5,3
Обратились в связи с заболеванием, дети, человек	359034	400913	383082	387233	367208	-5,2
Посещений на дому, всего	18216	18011	18806	14065	11163	-20
из них детей	1028	426	н/д	272	238	-12
по заболеванию	862	416	10416	13620	10923	-19,8

Показатели работы коечного фонда неврологического профиля представлены в таблице 46. В 2014 году всего было 54196 госпитализаций, из них 58 процентов - у лиц старше 60 лет. Работа койки составила 318,8 дня при средней продолжительности госпитализации 12,7 дня; в сравнении с 2013 годом оба показателя уменьшились на 0,4 и 5,2 процента соответственно.

Таблица 46

Показатели работы коечного фонда неврологического профиля

Показатель работы койки	2009 год	2010 год	2011 год	2012 год	2013 год	2014 год	Отношение уровня 2014 года к уровню 2013 года, процентов
Поступило больных в стационар, человек	51509	52961	53803	56280	55258	54196	-1,9
в том числе сельских жителей, человек	4139	4446	5071	5417	6364	7347	+15,4
Из числа поступивших в возрасте 0-17 лет, человек	353	306	281	204	199	177	-11,0
Из числа поступивших в возрасте 60 лет и старше, человек	23448	28233	29407	30707	31506	31801	+0,9
Выписано больных, человек	49325	50416	51086	53533	52653	51006	-3,1
Умерли, человек	2609	2760	2793	3011	2914	3068	+5,3
Летальность, процентов	5	5,2	5,2	5,3	5,2	5,67	+9
Проведено больными койко-дней	752280	742033	751921	765072	744843	688573	-7,5
Работа койки, дней в году	334,9	333,5	329,5	330,5	320,2	318,8	-0,4
Оборот койки, раз в году	23,0	23,9	23,6	24,4	23,8	25,1	+5,5
Средняя длительность лечения в стационаре	14,5	14,0	14,0	13,5	13,4	12,7	-5,2
Среднее время простоя койки, дней	1,3	1,4	1,5	1,5	1,9	1,9	0

В связи с особенностями состояния неврологических больных (в том числе перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и ограниченных в движении) в неврологической службе активно применяются телемедицинские технологии, особенно для больных с тяжёлым поражением центральной нервной системы. В 2014 году проведено 985 телемедицинских консультаций, что на 16 процентов больше уровня 2013 года (850 консультаций).

240 больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ишемический инсульт) выполнены процедуры внутривенного тромболизиса, что составило 2,4 процента от всех госпитализированных больных с этим видом нарушения мозгового кровообращения.

Гастроэнтерологическая служба

На 01.01.2015 гастроэнтерологическая служба Свердловской области располагает 339 койками для взрослых и 54 специализированными кабинетами амбулаторного приема (рисунки 32, 33).

Рис. 32. Динамика количества гастроэнтерологических коек в Свердловской области в 2010 - 2014 годах

С 2010 по 2014 год сокращено 13,3 процента гастроэнтерологических коек, при этом число кабинетов врачей-гастроэнтерологов в амбулаторной службе возросло на 20 процентов. В настоящее время гастроэнтерологическая служба Свердловской области претерпевает существенные качественные изменения, которые связаны с изменением тяжести (утяжелением) госпитализируемых больных, более тесным сотрудничеством с хирургической, онкологической и инфекционной службами, пересмотром некоторых показаний к госпитализации.

Рис. 33. Динамика числа учреждений, имеющих кабинеты врача-гастроэнтеролога, в Свердловской области в 2010 - 2014 годах

Общая заболеваемость болезнями органов пищеварения в 2014 году в сравнении с предыдущими годами увеличилась и составила 86,2 случая заболевания на 1000 человек. Показатель первичной заболеваемости также увеличился до 26,1 случая на 1000 человек населения (рисунок 34).

Прирост заболеваемости обусловлен улучшением диагностических возможностей учреждений здравоохранения и более широким охватом населения программой диспансеризации.

Рис. 34. Общая и первичная заболеваемость болезнями органов пищеварения в 2010 - 2014 годах

Смертность от заболеваний органов пищеварения (включая абдоминальную хирургическую патологию) за 2010 - 2014 годы увеличилась на 40 процентов (рисунок 35).

Среди болезней органов пищеварения болезни печени являются наиболее тяжелой гастроэнтерологической патологией, с высоким уровнем смертности. С целью улучшения ситуации в июне 2014 года приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 23.05.2014 N 693-п "Об организации Свердловского областного гепатологического центра на базе ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1" был создан областной гепатологический центр, оказывающий широкий спектр медицинской помощи больным гепатологического профиля (включая трансплантацию печени).

Рис. 35. Количество случаев смерти населения Свердловской области от болезней органов пищеварения в 2010 - 2014 годах

Эффективность противовирусной терапии при хроническом гепатите С составляет более 70 процентов. Ежегодно наблюдается рост числа пациентов, получающих противовирусные препараты бесплатно, за счет областного бюджета. Результатом такого лечения будет снижение числа циррозов и смертности от заболеваний печени, однако данный эффект станет ощутимым через 5 - 7 лет.

Высокий уровень смертности от заболеваний печени и ее рост требуют дальнейшего развития гепатологической службы области, увеличения финансирования лекарственного обеспечения для проведения противовирусной терапии, дальнейшего развития трансплантологической помощи больным гастроэнтерологического профиля.

Ревматологическая служба

Оказание медицинской помощи больным с ревматическими болезнями осуществляется на трех этапах:

первый этап - помощь ревматологическим больным оказывается на уровне первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях врачом общей практики, врачом-терапевтом участковым в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи и с учетом рекомендаций врачей-ревматологов;

второй этап - специализированная амбулаторная медицинская помощь осуществляется врачами-ревматологами ревматологических кабинетов;

третий этап - специализированная медицинская помощь оказывается ревматологами городского и областного ревматологических центров. Ортопедическая помощь ревматологическим больным оказывается в федеральных и государственных учреждениях здравоохранения Свердловской области.

При наличии показаний госпитализация осуществляется в терапевтические отделения по месту жительства и специализированные отделения ревматологического профиля.

Общее число врачей-ревматологов в Свердловской области на конец 2014 года составляло 52 человека, из них в поликлиниках - 34 человека. Все они имеют сертификат специалиста, высшую категорию - 21 человек, первую - 5.

Следует отметить положительную динамику обеспеченности врачами-ревматологами за последние 5 лет (таблица 47).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.11.2012 N 900н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "ревматология" на 50 тыс. человек прикрепленного населения требуется 1 ревматолог ревматологического кабинета. В Свердловской области обеспеченность ревматологами не только мала, но и неравномерна и достигается в основном за счет муниципального образования "город Екатеринбург". Помимо областных учреждений (ГБУЗ СО "ОКБ N 1" и областной ревматологический центр) ревматологи имеются в городах Первоуральске, Ирбите, Краснотурьинске, Нижний Тагил, Асбесте, Березовском, Каменске-Уральском, Полевском, Арамиле, Новоуральске, Лесном.

Таблица 47

Динамика количества врачей-ревматологов в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области и количества ревматологических кабинетов в 2010 - 2014 годах

Год	Число физических лиц на занятых должностях в целом по учреждениям	Число ревматологических кабинетов	Число физических лиц в амбулаторно-поликлинических подразделениях
2010	41	32	28
2011	46	35	28
2012	47	35	31
2013	52	37	33
2014	52	46	34

Количество амбулаторных посещений к врачам-ревматологам (включая профилактические) в Свердловской области в 2014 году составило 135740, из них сельскими жителями - 9576 (7,0 процента). Количество амбулаторных посещений к врачам-ревматологам составило 121514 от общего числа посещений по поводу заболевания взрослыми (18 лет и старше).

Число ревматологических коек в Свердловской области в 2014 году составило 134, из них 74 развернуты в городе Екатеринбурге, 35 - в ГБУЗ "ОКБ N 1", 15 - в городе Нижний Тагил и 10 - в Первоуральске. На ревматологических койках в 2014 году были пролечены 2836 взрослых пациентов, из них больше половины (1657) - на ревматологических койках города Екатеринбурга.

Проводилась работа по организации введения пациентам с иммуновоспалительными заболеваниями генно-инженерных биологических препаратов по медицинским показаниям в 23 дневных стационарах. Данные препараты получали 209 пациентов (98 пациентов города Екатеринбурга и 111 пациентов Свердловской области). Внедрение этой технологии позволило назначать высокоэффективные препараты пациентам с высокой активностью заболевания, не дожидаясь получения группы инвалидности, продолжать лечение данными препаратами при достижении медикаментозной ремиссии и расширить список препаратов с возможностью выбора препарата в зависимости от клинической ситуации.

Проведено 106 телемедицинских консультаций по профилю "ревматология" для пациентов МО город Алапаевск, МО город Ирбит, Байкаловского МР, Бисертского ГО, Камышловского ГО, Качканарского ГО, ГО Красноуральск, ГО Красноуфимск, Невьянского ГО, Нижнесергинского МР, ГО Первоуральск, Полевского ГО, Слободо-Туринского МР, ГО Сухой Лог, Сысертского ГО, Серовского ГО, города Нижний Тагил, Кушвинского ГО.