Приложение 2. Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС (далее - межтерриториальные расчеты)

Приложение 2
к приказу ТФОМС
от 19 мая 2014 г. N 197

Регламент
взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС (далее - межтерриториальные расчеты)

Медицинская организация

1. Для проведения контроля в системе ОМС по запросу межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области (далее филиал), В течение 5 рабочих дней с даты запроса, полученного в письменной форме или по защищенному каналу связи "Деловая почта" ViPNet, предоставляет первичную медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, прикладывая при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением. При невозможности представления конфиденциальной документации непосредственно в отдел по защите информации ТФОМС передает ее в межмуниципальные филиалы ТФОМС с соблюдением установленных законодательством требований.

2. В течение 10 рабочих дней рассматривает и подписывает акты/реестры актов с результатами контроля.

3. При несогласии с результатами проведенного контроля направляет подписанные акты и протокол разногласий в межмуниципальный филиал ТФОМС.

4. При наличии отклоненных от оплаты по результатам МЭК позиций реестра счета вправе при условии исправления выявленных нарушений не позднее 25 рабочих дней с даты получения актов/реестров актов представить данные случаи к оплате в реестре медицинской помощи за следующий отчетный период.

5. В течение 10 рабочих дней с даты получения "Претензии к медицинской организации по результатам контроля в рамках расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС" (приложение N 1 к настоящему регламенту) возвращает необоснованно полученную за медицинскую помощь сумму, указанную в претензии, в бюджет ТФОМС и направляет уведомление об исполнении по претензии (с приложением копии платежных поручений) в межмуниципальный филиал ТФОМС.

Межмуниципальный филиал ТФОМС

I. При проведении контроля реестров счетов МО Свердловской области за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ

6. На основании представленного МО реестра счета проводит МЭК, оформляя результаты актами по установленным формам. Акты МЭК направляет в отдел финансовых расчетов для уменьшения суммы перечислений в адрес МО одновременно с предоставлением счета МО для оплаты медицинской помощи.

7. По результатам проведенного МЭК, используя справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля, в том числе повторного (приложение 1 к регламенту взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного), формирует запрос и проводит МЭЭ по представленной МО медицинской документации в течение 10 рабочих дней, оформляя ее результаты актами/реестрами актов МЭЭ.

8. Рассматривает предъявленные МО протоколы разногласий в случае несогласия с результатами МЭК/МЭЭ в соответствии с Порядком.

9. Формирует запрос для проведения ЭКМП и передает в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи медицинскую документацию. После получения актов ЭКМП от отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи оформляет реестры актов ЭКМП.

10. Со служебной запиской направляет акты МЭК, реестры актов МЭЭ/ЭКМП, с предоставлением счета МО для оплаты медицинской помощи в отдел финансовых расчетов для формирования финансовых распоряжений на перечисление средств за медицинскую помощь с учетом сумм, не подлежащих оплате по результатам проведенного контроля.

11. Акты, оформленные по результатам контроля медицинской помощи, передает в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами, копии актов хранятся в филиале.

12. По результатам проведенного контроля ежеквартально формирует отчет (нарастающим итогом) по форме N ПГ, в установленном приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 145 порядке в сроки, согласно приказу ТФОМС.

II. При проведении контроля случаев мотивированных отказов по счетам ТФОМС Свердловской области за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ

13. При получении мотивированных отказов по счетам ТФОМС Свердловской области за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ, из отдела взаиморасчетов между территориальными фондами (далее "Позиций реестра счета, требующих дополнительного рассмотрения") формирует запрос в МО. Проводит МЭЭ на основании представленной МО медицинской документации и организует рассмотрение предъявленных МО протоколов разногласий в случае несогласия с результатами МЭЭ в соответствии с Порядком.

14. Для проведения ЭКМП передает в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи медицинскую документацию, "Позиции реестра счета, требующие дополнительного рассмотрения". После получения актов ЭКМП от отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи оформляет реестры актов ЭКМП, которые направляет в МО.

15. За нарушения, выявленные при проведении контроля, оформляет претензию к МО по прилагаемой форме.

16. Направляет по электронной почте в Управление бухгалтерского учета и отчетности скан-копии претензий с отметкой в получении МО не позднее 16 часов дня, следующего за датой отметки о получении претензии МО, для размещения информации в ГИС ГМП.

17. Осуществляет контроль возврата средств в ТФОМС от МО по уведомлениям об исполнении, полученным от МО, а также на основании данных ИАС-4 "Финсистема".

18. После получения уведомлений от МО об исполнении по претензиям направляет в отдел финансовых расчетов служебную записку с приложением претензий и копий платежных поручений для учета возврата сумм МО на счет ТФОМС, в случае неисполнения МО претензии в установленный срок -служебную записку с приложением претензии и копий реестров актов МЭЭ/ЭКМП для последующего удержания сумм по выявленным нарушениям.

19. Акты, оформленные по результатам контроля медицинской помощи, передает в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами, копии актов хранятся в филиале.

20. По результатам проведенного контроля ежеквартально формирует отчет (нарастающим итогом) по форме N ПГ, в установленном приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 145 порядке в сроки согласно приказу ТФОМС.

Отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи

21. Организует проведение ЭКМП случаев медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ.

22. Организует рассмотрение предъявленных МО претензий в случае несогласия с результатами ЭКМП/МЭЭ.

23. Оказывает методическую помощь филиалам при проведении контроля.

Отдел взаиморасчетов между территориальными фондами

24. Осуществляет МЭК реестров счетов, предъявленных территориальными фондами других субъектов РФ за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС на территории Свердловской области, используя справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (приложение N 1 к регламенту взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного).

25. Формирует и направляет в территориальные фонды других субъектов РФ "Протокол обработки реестра счета" и акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестров счетов по каждому случаю оказания медицинской помощи, в соответствии с кодами, утвержденными в приложении N 8 к Порядку.

26. Ежеквартально формирует отчет (нарастающим итогом) в порядке, установленном приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 145 в сроки согласно приказу ТФОМС N 165 от 28.04.2014 и передает его в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи.

27. При получении из территориальных фондов других субъектов РФ акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения позиций реестра счетов за медицинскую помощь, оказанную в МО Свердловской области, формирует "Позиции реестра счета, требующие дополнительного рассмотрения" и направляет их в соответствующие филиалы.

28. Направляет в территориальные фонды других субъектов РФ полученные от филиалов акты, оформленные по результатам контроля при наличии оснований для полной и частичной оплаты медицинской помощи.

Отдел финансовых расчетов

29. На основании представленных счетов МО и результатов проведенного контроля, оформленных в установленном порядке, формирует финансовое распоряжение на оплату медицинской помощи, оказанной в МО Свердловской области гражданам, застрахованным на территории других субъектов РФ, с учетом результатов проведенного контроля.

30. Отражает в финансовой системе ТФОМС суммы, поступившие по исполненным претензиям от МО в установленном порядке.

31. Передает финансовые распоряжения, перечень финансовых распоряжений, результаты экспертизы, оформленные в установленном порядке в управление бухгалтерского учета и отчетности.

Управление бухгалтерского учета и отчетности

32. На основании поступивших от отдела финансовых расчетов финансовых распоряжений осуществляет платежи по счетам, представленным МО в адрес ТФОМС Свердловской области, с учетом сумм, не подлежащих оплате по результатам проведенного контроля.

33. Ведет бухгалтерский учет расчетов между ТФОМС и МО по претензиям и передает информацию о начислении доходов по претензиям в ГИС ГМП.

34. Обеспечивает сохранность поступивших претензий и документов о предъявлении финансовых санкций в течение 3 лет с момента их принятия к учету.