Приложение. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

Приложение
к Положению
об организации процедуры осуществления
медицинского освидетельствования
иностранных граждан и лиц
без гражданства в Свердловской области

Наименование ответственной медицинской       Код формы по ОКПДУ ________

организации                                  Код учреждения по ОКПО ____

______________________________________       Медицинская документация

Адрес ________________________________       Форма N 001-ИЗ

Лицензия _____________________________

                                             Утверждена          приказом

                                             Министерства здравоохранения

                                             Российской Федерации

                                             "29" июня 2015 г. N 384н

                       Медицинское заключение N_______

            о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний,

      представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием

             для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения

     на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства,

            или вида на жительство, или патента, или разрешения

                      на работу в Российской Федерации

                      от "___"________________ 20___г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

2. Дата рождения: число___месяц____год_____; место рождения______________

3. Пол (мужской/женский)_________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

                                       (N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации__________район_________

город_______населенный пункт_________

улица_______дом______квартира________

6. Страна постоянного (преимущественного) проживания

_________________________________________________________________________

7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

_________________________________________________________________________

8. Заключение____________________________________________________________

                   (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-фтизиатр________________________ _________________________

                      Подпись                  Ф.И.О.

"___"_________________________20___Г.

     (дата освидетельствования)

     М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации____________   _______________

                                              Подпись          Ф.И.О.

"___"_________________________20___Г.

              (дата)

     М.П.

9. Заключение____________________________________________________________

                   (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-дерматовенеролог_________________ __________________________

                           Подпись              Ф.И.О.

"___"_________________________20___г.

     (дата освидетельствования)

     М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации ____________   ______________

                                               Подпись         Ф.И.О.

"___"_________________________20___ г.

              (дата)

     М.П.

10. Заключение __________________________________________________________

                    (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-инфекционист _________________ ___________________________

                       Подпись                 Ф.И.О.

"___"_________________________20___ г.

     (дата освидетельствования)

     М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации________________ _____________

                                                Подпись         Ф.И.О.

"___"_________________________20___г.

              (дата)

     М.П.

11. Медицинское заключение:

Выявлено наличие  (отсутствие) инфекционных  заболеваний,  представляющих

опасность для окружающих и являющихся основанием для  отказа  иностранным

гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулировании  разрешения

на  временное  проживание,  или   вида   на  жительство, или патента, или

разрешения на работу в Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

_______________ "___"___________________20__г.

   (подпись)               (дата)

   М.П.