Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые на территории Ярославской области

Оплата медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, производится в соответствии со способами оплаты, установленными постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" и постановлением Правительства Ярославской области от 31.12.2019 N 981-п "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов".

2.1 Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Ярославской области, в амбулаторных условиях производится:

- на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

- за единицу объема медицинской помощи- за медицинскую услугу, за посещение, за обращение при оказании медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которой выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

- за единицу объёма медицинской помощи - медицинскую услугу - при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, гистологические исследования и молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии.

В подушевой норматив финансирования включается первичная доврачебная, первичная врачебная медико-санитарная помощь, организованная по территориально- участковому принципу, а также первичная специализированная медико-санитарная помощь.

Нормативы объема медицинской помощи по видам, входящим в подушевой норматив финансового обеспечения:

- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями - 1,844 посещения на 1 застрахованное лицо;

- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями - 1,631 обращение на 1 застрахованное лицо.

За единицу объема медицинской помощи принимаются:

- обращение по заболеванию;

- посещение, оказываемое в неотложной форме;

- посещение с профилактическими и иными целями, в том числе при проведении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров в соответствии с порядками, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- медицинская услуга (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, гистологические исследования и молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии).

2.1.1 Оплата первичной медико-санитарной помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно- генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях.

Подушевой норматив финансирования включает расходы МО на часть объема собственной деятельности, определяется на основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, с учётом критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи. Средний размер подушевого норматива финансирования для медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь с учетом выплат за результативность составляет 1 992 руб. в год (без учета финансирования ФАП).

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно- сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов), с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях в составе средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинской организации, определяется доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности.

На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы для медицинских организаций по следующей формуле:

, где

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования, рублей;

- дифференцированный подушевой норматив i-той медицинской организации, рублей;

- коэффициент уровня (подуровня), к которому относится i-тая медицинская организация;

- половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для i-той медицинской организации;

- коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание, определенный для i-той медицинской организации.

В случае если только отдельные подразделения медицинской организации, а не медицинская организация в целом, соответствуют условиям применения коэффициента дифференциации КДот, при расчете объема направляемых финансовых средств учитываются доли обслуживаемого данными подразделениями населения в общей численности прикрепленного к данной медицинской организации населения.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где:

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i -той медицинской организации, человек;

- общая численность застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям, человек;

Фактический дифференцированный подушевой норматив для медицинской организации, имеющей прикрепленное население, рассчитывается по формуле:

, где:

Фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу определяется по следующей формуле:

, где:

- финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу, рублей;

- фактический дифференцированный подушевой норматив i -той медицинской ФДПн/ - организации, рублей;

- доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае Дрд - достижения целевых значений показателей результативности деятельности;

- размер средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности, рублей.

Оценка медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, с целью осуществления выплат при достижении целевых значений показателей результативности осуществляется ежемесячно нарастающим итогом.

, где:

Ур - уровень выполнения показателей результативности деятельности,

Бфакт - фактическое количество набранных баллов (если Б факт < 0,то при расчёте следует считать Б факт = 0),

Бмакс - максимальное количество баллов.

На осуществление выплат за достигнутые показатели результативности медицинским организациям, имеющим прикреплённое население, устанавливается 10% от месячной суммы подушевого финансирования.

Ежемесячно ТФ ОМС ЯО осуществляет по каждой медицинской организации оценку:

- уровня выполнения показателей результативности деятельности,

- определяет суммарное количество баллов,

- определяет сумму финансирования.

Выплаты за достигнутые показатели результативности корректируются следующим календарным месяцем (за декабрь и январь подушевое финансирование осуществляется в полном объёме).

При выполнении показателей результативности в соответствии с установленными критериями проводится корректировка финансового плана учреждения.

Перечень медицинских организаций, финансируемых по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов), с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях, указан в Приложении 1.

Для оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций, финансируемых по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно- сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов), с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение, применяется "Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций и критерии их оценки" (Приложение 2).

В рамках подушевого норматива финансирования, в пределах объемов, установленных решением Комиссии, оплачивается медицинская помощь, оказанная в плановой форме, по обращениям по заболеванию или посещениям с профилактическими и иными целями:

- фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием, в том числе оказанная на базе мобильных медицинских бригад - первичная доврачебная медико-санитарная помощь;

- врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами) - первичная врачебная медико-санитарная помощь, организованная, в том числе и по территориально-участковому принципу;

- врачами-специалистами - первичная специализированная медико-санитарная помощь, в том числе оказанная с применением телемедицинских технологий.

Сверх подушевого норматива финансирования (за единицу объёма) в пределах объемов, установленных решением Комиссии, выставляется к оплате по тарифам в соответствии с Приложениями 3, 4, 5, 6 медицинская помощь, оказанная:

- при проведении диспансеризации, профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, порядки, проведения которых установлены нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации в пределах плановых объемов, утвержденных департаментом;

- в Центрах здоровья (комплексный медицинский осмотр);

- медицинская помощь, оказываемая в неотложной форме, включая медицинскую помощь, оказанную в травмпунктах;

- медицинская помощь, оказанная в учреждениях образования;

- при обращении по заболеванию при лазерном лечении болезней глаз;

- при обращении по заболеванию при диагностике онкологической патологии;

- при обращении по заболеванию с проведением ПЭТ/КТ;

- медицинская помощь с проведением диализа/перитонеального диализа, оказанная в амбулаторно-поликлинических условиях;

- медицинские услуги (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, гистологические исследования и молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии).

Подушевой норматив финансирования амбулаторно-поликлинической помощи не включает размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов.

Для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь на принципах бережливого производства 1 раз в год представителями регионального центра организации первичной медико-санитарной помощи, в соответствии с перечнем "Критериев новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь" (Приложение 7) (Методические рекомендации "Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь", утвержденные Минздравом России) проводится оценка показателей результативности деятельности медицинских организаций, финансируемых по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях.

Результаты оценки показателей результативности передаются представителями регионального центра в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования для осуществления стимулирующих выплат медицинским организациям.

Медицинская организация получает выплату в размере 1% средней ежемесячной суммы подушевого финансирования в случае достижения всех показателей результативности, указанных в Приложении 7.

При выполнении показателей в соответствии с установленными критериями проводится корректировка финансового плана учреждения.

Перечень медицинских организаций, финансируемых по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов), с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях участвующих в "Бережливой поликлинике", указан в Приложении 8.

Финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов

Количество, типы и норматив финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в разрезе медицинских организаций представлены в Приложении 9. При расчете объема финансовых средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов конкретной медицинской организации, территориальный фонд учитывает по каждой страховой медицинской организации доли застрахованных лиц, прикрепленных к данной медицинской организации в общей численности застрахованного прикрепленного к ней населения.

Расходы на оплату транспортных услуг не входят в размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов.

2.1.2. Оплата первичной медико - санитарной помощи за единицу объема медицинской помощи

За единицу объёма медицинской помощи в пределах объемов, установленных решением Комиссии, по тарифам в соответствии с Приложениями 3, 4, 5, 6, 10 подается к оплате медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях, в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, в неотложной и плановой форме:

- фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием - первичная доврачебная медико-санитарная помощь;

А также медицинская помощь, оказанная на территории Ярославской области лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации.

Перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объёма медицинской помощи, указан в Приложении 1.

2.1.3 Оплата первичной медико-санитарной помощи за единицу объема медицинской помощи (отдельные диагностические (лабораторные) услуги)

Назначение отдельных диагностических (лабораторных) услуг (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии) осуществляется врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, медицинской организации, к которой прикреплен гражданин, при наличии медицинских показаний.

Порядок направления и документооборота при оплате исследований устанавливается совместным приказом департамента здравоохранения и фармации и Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Оплате подлежит выполненная услуга по тарифам, установленным в Приложении 6 Тарифного соглашения.

Молекулярно-генетическое исследование с целью выявления онкологических заболеваний - это комплексное исследование одной зоны интереса биопсийного материала с постановкой всех необходимых тестов для данного вида опухоли в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению онкологических заболеваний.

Тариф на данное исследование рассчитан как средневзвешенная стоимость одного комплексного исследования и включает расходы на оплату транспортных услуг в целях доставки диагностического материала к месту исследования и расходы на хранения образца.

Гистологическое исследование с целью выявления онкологических заболеваний - это прижизненное патолого-анатомическое исследование в амбулаторных условиях макро- и микроскопических изменений фрагментов тканей, органов с учетом следующих критериев учета:

при вырезке, проводке и микротомии - по числу объектов (объектом является один тканевой образец, залитый в один парафиновый или замороженный блок) с последующим описанием материала в соответствии с необходимыми требованиями;

при окраске микропрепаратов (постановке реакций, определений) - по числу объектов, обработанных одной окраской (реакцией, определением) с последующим описанием материала в соответствии с необходимыми требованиями;

при пересмотре - описание представленного из одной зоны интереса биопсийного (операционного и диагностического) материала вне зависимости от объема и количества.

Иммуно-гистохимические и гистохимические исследования не включены в нормативы отдельных диагностических (лабораторных) исследований и входят в стоимость соответствующих обращений (посещений).

Тариф на данные услуги рассчитан как средневзвешенная стоимость одного гистологического исследования.

Все гистологические и молекулярно-генетические исследования осуществляются в целях выявления, подтверждения или уточнения онкологического заболевания.

Особые случаи оплаты медицинской помощи, оказываемой при проведении компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии:

- при проведении компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием нескольких областей одному пациенту в один и тот же день, оплате подлежит одна услуга по тарифу "Компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография с контрастированием", а исследования остальных областей, с оплатой услуг по тарифу "Компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография без контрастирования";

- в случае проведения компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии без контрастирования нескольких областей одному пациенту в один и тот же день, оплате подлежит количество услуг равное количеству исследуемых областей по тарифу "Компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография без контрастирования".

2.2 Особенности оплаты отдельных видов медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

2.2.1. В рамках проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения и профилактического медицинского осмотра

Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, осуществляется за единицу объёма медицинской помощи (комплексное посещение) в соответствии с объёмом медицинских исследований, установленным приказами Министерством здравоохранения Российской Федерации:

- от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения",

- от 10.08.2017 N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних",

- от 15.02.2013 N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации",

- от 11.04.2013 N 216н "Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновлённых (удочерённых), принятых под опёку (попечительство), в приёмную или патронатную семью".

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными (отражается в отчете о проведении диспансеризации или медицинского осмотра как комплексное посещение) и подлежит оплате по тарифу (с обязательным указанием соответствующего кода комплексного посещения) в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и приема (осмотра) врачом-терапевтом или фельдшером, в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по проведению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.03.2012 N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а так же проведение маммографии, исследования кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови.

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации оплачиваются по тарифу соответствующего комплексного посещения установленного для данного возраста и пола гражданина (Приложение 3).

В случае выполнения профилактического медицинского осмотра и/или первого этапа диспансеризации в выходной день медицинская организация выставляет на оплату комплексное посещение по тарифу выходного дня.

Медицинские услуги, выполненные в рамках комплексного посещения диспансеризации в других медицинских организациях в соответствии с Приказами департамента, учитываются в объеме диспансеризации медицинской организации - исполнителя диспансеризации (не считаются заимствованными).

Персональный счет на оплату диспансеризации должен содержать только услуги, выполненные в рамках диспансеризации с обязательным указанием соответствующего кода комплексного посещения.

Второй этап диспансеризации считается законченным в случае выполнения осмотров врачей-специалистов, исследований и иных медицинских мероприятий, необходимость проведения которых определена по результатам первого этапа диспансеризации и выставляются к оплате по комплексному посещению с кодом 577101160, если пациенту было проведено индивидуальное углублённое или групповое профилактическое консультирование к оплате выставляется комплексное посещение с кодом 577101200.

Медицинские организации ведут персонифицированный учет комплексных посещений профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 5 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" льготные категории граждан проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста:

1) инвалиды Великой Отечественной войны и инвалиды боевых действий, а также участники Великой Отечественной войны, ставшие инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

2) лица, награжденные знаком "Житель блокадного Ленинграда" и признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

3) бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

4) работающие граждане, не достигшие возраста, дающего право на назначение пенсии по старости, в том числе досрочно, в течение пяти лет до наступления такого возраста и работающие граждане, являющиеся получателями пенсии по старости или пенсии за выслугу лет.

При выставлении к оплате диспансеризации льготных категорий граждан в персональном счете в обязательном порядке указывается код льготы пациента (кроме лиц указанных в абзаце 11).

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации может проводиться мобильными медицинскими бригадами, осуществляющими свою деятельность в соответствии с Правилами организации деятельности мобильной медицинской бригады, предусмотренными приложением N 8 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утверждённому приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н.

В случае проведения мобильными медицинскими бригадами полного комплекса мероприятий в рамках профилактических осмотров, включая диспансеризацию в выходной день, медицинская организация выставляет на оплату комплексное посещение по тарифу выходного дня, выполненное на передвижном мобильном комплексе.

2.2.2. При комплексном медицинском осмотре в Центре здоровья

Комплексный медицинский осмотр в Центре здоровья (в Центре здоровья для детей) может проводиться в течение одного или нескольких дней. Медицинские услуги, выполненные при проведении комплексного осмотра, указываются при формировании персонального счета, подлежат учету как один законченный случай и оплачиваются как посещение с иными целями 1 раз в отчетном году. Тарифы на оплату комплексного медицинского осмотра в Центре здоровья установлены Приложением 4.

2.2.3. При оказании неотложной медицинской помощи

При оказании неотложной медицинской помощи единицей объема является посещение (в том числе посещение к стоматологам и зубным врачам) выполненное в медицинскую организацию или посещение выездной бригады кабинета неотложной медицинской помощи на дому.

К посещениям при оказании медицинской помощи в неотложной форме в медицинской организации относятся:

- посещение кабинета неотложной медицинской помощи;

- посещение врача при оказании неотложной медицинской помощи;

- посещение при оказании неотложной стоматологической помощи;

- оказание медицинской помощи в приемном отделении при первичном обращении без последующей госпитализации;

- оказание медицинской помощи в травматологическом пункте МО при первичном обращении без последующей госпитализации в данную медицинскую организацию;

- оказание неотложной медицинской помощи на дому при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний выездными бригадами, в состав которых входит врач общей практики (врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, фельдшер, в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача), работающие в кабинете неотложной медицинской помощи согласно графику дежурств.

При оказании неотложной медицинской помощи пунктом (кабинетом) неотложной медицинской помощи оплата производится по профилю "Неотложная медицинская помощь" и по соответствующему тарифу.

В случаях оказания неотложной медицинской помощи больным, не подлежащим дальнейшей госпитализации (в приемных отделениях стационаров) медицинская помощь оплачивается по профилю оказанной медицинской помощи и по тарифу "Неотложная медицинская помощь".

В случаях оказания неотложной медицинской помощи в травмпунктах больным, не подлежащим дальнейшей госпитализации, медицинская помощь оплачивается по профилю оказанной медицинской помощи и по тарифу "Неотложная медицинская помощь (в травмпункте)".

При оказании неотложной стоматологической помощи медицинская помощь оплачивается по посещениям с учётом профиля оказанной медицинской помощи.

Факт обращения пациента за неотложной медицинской помощью должен быть зафиксирован в первичных медицинских документах.

2.2.4. При оказании медицинской помощи методом диализа/перитонеального диализа

При проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за одну услугу (сутки) диализа и один день перитонеального диализа.

Тарифы на оплату услуг диализа/ перитонеального диализа, в том числе и при проведении межтерриториальных расчётов, установлены в Приложении 5.

При проведении диализа в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет других источников.

Проезд пациентов до места оказания медицинской услуги не включён в тариф на оплату медицинской помощи.

2.2.5. При оказании стоматологической помощи

Медицинским организациям, имеющим прикрепленное население, оплата стоматологической помощи осуществляется в рамках подушевого финансирования.

Медицинским организациям, не имеющим прикрепленное население, оплата стоматологической помощи производится по тарифам, утверждённым в соответствующем Приложении Тарифного соглашения.

Для учёта случаев лечения, при оказании стоматологической помощи используется следующее правило: один визит пациента является одним посещением.

Оплата стоматологической помощи производится на основании "Классификатора основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоёмкости (УЕТ)" Приложение 10, по тарифам, установленным Приложением 5, с учетом имеющихся у медицинской организации лицензий на осуществление соответствующих видов медицинской деятельности, с обязательным указанием в реестре персональных счетов выполненных медицинских услуг, зубной формулы и поверхности зуба.

Ортодонтическая помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), а так же посещения к врачу - ортодонту выполненные с профилактическими и иными целями, оплачиваются из системы ОМС согласно территориальной программе государственных гарантий Ярославской области у лиц до 17 лет 11 месяцев 29 дней.

Оплата стоматологической помощи производится по следующей формуле:

, где:

ФТ - фактический тариф;

Тсоот - тариф на 1 УЕТ, рублей;

Qn - кол-во УЕТ оказанной услуги, включенной в талон амбулаторного пациента на стоматологическом приеме.

Полученное произведение записывается до 2-х знаков после запятой без округления. Затем производится суммирование полученных стоимостей услуг.

Для учета количества посещений по стоматологии при формировании персонального счета необходимо наличие одной из услуг являющейся посещением.

При оказании медицинской помощи по стоматологии первичным считается первое посещение за стоматологической помощью в отчётном году по любому поводу в одной медицинской организации. Все последующие посещения являются повторными в данной медицинской организации. При повторном обращении по заболеванию по любому поводу в данную медицинскую организацию персональный счет должен содержать два и более повторных посещений.

2.2.6. При оплате посещений, выполненных в рамках проведения школ здоровья (школ по профилактике заболеваний)

Медицинским организациям, имеющим прикрепленное население, оплата школ здоровья производится в рамках подушевого финансирования.

Медицинским организациям, не имеющим прикрепленное население, оплата посещений, выполненных в рамках проведения школ здоровья (школ по профилактике заболеваний) производится по тарифам, утверждённым в Приложении 5 Тарифного соглашения.

Одна тема оплачивается 1 раз в текущем году для данной МО, при выполнении соответствующего перечня медицинских услуг, которые указываются при формировании персонального счета.

Количество школ (по разным темам), которые может посетить пациент в отчетном году, не ограничено. План занятий в школах (при отсутствии его в федеральном законодательстве), согласовывается с главным внештатным специалистом департамента по соответствующему профилю и предоставляется в Фонд.

2.2.7. При оплате медицинской помощи, оказанной с применением телемедицинских технологий в амбулаторных условиях

Консультативный прием с применением телемедицинских технологий (далее - консультация) - процесс оказания консультативной помощи врачом-консультантом (консилиумом врачей) врачу медицинской организации, на основании медицинской информации (включая анализ статистической (рентгенограммы, КТ, ЭКГ, ЭЭГ и др.) и динамической (аудио и видео фрагменты) информации о пациенте, переданной по защищенным электронным каналам связи.

Консультации проводятся по модели "врач-врач" в 2 режимах:

- режим реального времени (лечащий врач, либо фельдшер, акушер, на которого возложены функции лечащего врача в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья) непосредственно взаимодействует с врачом-консультантом и/или с врачами - участниками консилиума);

- отложенная консультация (врач-консультант и/или врач-участник консилиума дистанционно изучает медицинские документы и иную информацию о состоянии здоровья пациента, готовит медицинское заключение без использования непосредственного общения с лечащим врачом, либо фельдшер, акушер, на которого возложены функции лечащего врача в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья).

По результатам проведения консультации (консилиума врачей) консультант оформляет заключение (протокол консилиума врачей).

Подписанное медицинское заключение (протокол консилиума врачей) направляется в электронном виде лечащему врачу (фельдшеру, акушеру, на которого возложены функции лечащего врача в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья), которое вносится в первичную медицинскую документацию.

Консультация считается завершенной в день получения заключения медицинской организацией, запросившей консультацию.

Законченный случай консультативного приёма с применением информационных технологий включает в себя консультацию по поводу конкретного случая лечения одного пациента, в течение одного календарного дня, независимо от количества врачей- специалистов, участвующих в консилиуме.

Оплата консультации (консилиума) с применением телемедицинских технологий осуществляется по установленному в Приложении 5 тарифу, вне зависимости от режима его проведения.

Перечень медицинских организаций оказывающих консультации с применением телемедицинских технологий по базовой программе ОМС в амбулаторных условиях, представлен в Приложении 11.

2.2.8. При оплате медицинских услуг в рамках проведения межучрежденческих расчётов

2.2.8.1. За лабораторные исследования

Оплата медицинских услуг при проведении межучрежденческих расчётов за лабораторные исследования при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется в соответствии с Порядком оплаты медицинских услуг при проведении межучрежденческих расчетов (утверждается совместным приказом департамента здравоохранения и фармации и Территориального фонда обязательного медицинского страхования).

Тарифы на оплату лабораторных исследований установлены в Приложении 12.

Перечень медицинских организаций, участвующих в проведении межучрежденческих расчетов и медицинских организаций, на базе которых организованы централизованные клинико-диагностические лаборатории, содержатся в Приложении 13.

2.2.8.2. За позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с рентгеновской компьютерной томографией

Оплата позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией (далее - ПЭТ/КТ), при проведении межучрежденческих расчётов за "Обращение по заболеванию с проведением ПЭТ/КТ" при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, осуществляется в соответствии с Порядком оплаты медицинских услуг при проведении межучрежденческих расчетов (утверждается совместным приказом департамента здравоохранения и фармации и Территориального фонда обязательного медицинского страхования).

Тарифы на оплату услуги ПЭТ/КТ установлены Приложением 12.

Перечень медицинских организаций, участвующих в проведении межучрежденческих расчетов и медицинских организаций, на базе которых организовано выполнение ПЭТ/КТ, содержится в Приложение 14.

Назначение ПЭТ/КТ осуществляется врачом, оказывающим первичную специализированную медицинскую помощь, при наличии медицинских показаний.

Порядок направления и документооборота на исследования и услуги устанавливается совместным приказом департамента здравоохранения и фармации и Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

2.3 Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по базовой программе ОМС в стационарных условиях с распределением по уровням (подуровням) оказания медицинской помощи приведен в Приложении 15.

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях) оказывающих медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация" и медицинская помощь по профилю "Онкология"), постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" (далее - Программа) установлены следующие способы оплаты:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Оплата медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, оказанной в стационарных условиях, по КСГ осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- услуг диализа/перитонеального диализа, включающих различные методы.

Отнесение случая лечения к определенной КСГ осуществляется на основе совокупности группировки следующих критериев:

1. Кода диагноза - в соответствии со справочником "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем" с учетом внесенных в него изменений письмом Министерства здравоохранения от 05.12.2014 N 132/1664 (далее - МКБ-Х);

2. Кода хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии, входящей в Номенклатуру медицинских услуг (далее - Номенклатура), утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н, а также, при необходимости, конкретизации медицинской услуги в зависимости от особенностей её исполнения (иной классификационный критерий);

3. Схемы лекарственной терапии;

4. МНН лекарственного препарата;

5. Возрастной категории пациента;

6. Сопутствующего диагноза и/или диагноза осложнения (код по МКБ-X);

7. Оценки состояния пациента по шкалам:

- Шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA),

- Шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA),

- Шкала реабилитационной маршрутизации;

8. Длительности непрерывного проведения ресурсоемких медицинских услуг (искусственной вентиляции лёгких, видео-ЭЭГ-мониторинга);

9. Количества дней проведения лучевой терапии (фракций);

10. Пола;

11. Длительности лечения.

Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ-Х, являющийся основным поводом к госпитализации. Исключением являются случаи, осложненные сепсисом и фебрильной нейтропенией.

При наличии нескольких хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости.

При отсутствии хирургической операции и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-Х.

Если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоёмкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода по Номенклатуры, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-Х, оплата осуществляется по группе, сформированной по диагнозу. Исключение составляют КСГ, по которым не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги (приведены в Приложении 16).

При выполнении операции кесарево сечение (A16.20.005 Кесарево сечение) случай относится к КСГ st02.004 "Кесарево сечение" вне зависимости от диагноза.

КСГ st01.001 "Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода" может быть подана на оплату только медицинскими организациями, имеющими в структуре соответствующее отделение или выделенные койки сестринского ухода.

Законченный случай оплачивается в полном объёме, за исключением случаев лечения указанных в п.п. 2.3.1., 2.3.2., 2.3.3.

2.3.1. Оплата прерванных случаев лечения

В случае если длительность лечения составила 3 дня и менее и пациенту была выполнена хирургическая операция и/или проведена тромболитическая терапия, (перечень КСГ круглосуточного стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию приведен в Приложение 17), являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 80% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Если хирургическое лечение и/или тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере 30% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ-Х).

В случае если длительность госпитализации при прерванном случае лечения (при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а так же при проведении диагностических исследований) составила более 3-х дней и пациенту была выполнена хирургическая операция и/или проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 85% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Если хирургическое лечение и/или тромболитическая терапия не проводилось, случай оплачивается в размере 50% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ-Х).

Перечень КСГ, по которым оплата медицинской помощи, осуществляется в полном объёме при длительности госпитализации 3 дня и менее, в условиях круглосуточного стационара представлен в Приложении 18.

2.3.2. Оплата прерванных случаев лечения при проведении лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях

Случаи лечения, где фактическое количество дней введения в рамках прерванного случая соответствует количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется в размере 100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ.

Случаи лечения, где фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется в размере 50% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ.

2.3.3. Оплата прерванных случаев лечения при проведении лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапии

Проведение лучевой терапии, предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случая лечения осуществляется путём отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведённого количества дней облучения (фракций).

Оплата прерванных случаев лечения при проведении лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией, осуществляется в размере 50% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ.

2.3.4. Оплата случаев лечения при переводе пациента из одного структурного подразделения в другое в пределах одной медицинской организации либо между медицинскими организациями

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое (в том числе из круглосуточного стационара в дневной и, наоборот), в случае, если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-Х и не является следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а так же при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100% оплате в рамках соответствующих КСГ, за исключением прерванных случаев, которые оплачиваются в соответствии с установленными правилами.

При направлении в медицинскую организацию, в том числе и в федеральную, с целью комплексного обследования и / или предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ-Х, либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

После оказания в медицинской организации, в том числе федеральной медицинской организации, высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

Оплата по двум КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящихся к одному классу МКБ-Х:

- проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

- оказание медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

- этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара 1;

- проведение реинфузии аутокрови, или баллонной внутриаортальной контрпульсации, или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания.

При этом если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии правилами оплаты прерванных случаев.

Оплата одного пролеченного случая по двум КСГ: КСГ st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и КСГ st02.003 "Родоразрешение", а также КСГ st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и КСГ st02.004 "Кесарево сечение" возможна при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

При этом оплата по двум КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ-Х:

014.1 Тяжелая преэклампсия;

034.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

036.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

036.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

При этом если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

2.3.5. Оплата методов лечения, включенных в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи

Перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь в рамках ОМС на территории Ярославской области, приведен в Приложении 19.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи.

Оплата специализированной высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания по утвержденным постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" нормативам финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения, вне зависимости от длительности лечения, без учета коэффициентов - Приложение 20.

Отнесения случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-Х, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи принятых постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов".

В случае если хотя бы один из вышеперечисленных параметров не соответствует Перечню, установленному в постановлении Правительства РФ от 07.12.2019 N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", то данный случай лечения оплачивается в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, исходя из выполненной хирургической операции и /или другой применяемой медицинской технологии.

2.4 Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по базовой программе ОМС в условиях дневного стационара всех типов, приведен в Приложении 21.

Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов (стационара дневного пребывания при больничных учреждениях, дневного стационара при амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) и стационара на дому), в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" осуществляется:

- услуг диализа/перитонеального диализа, включающих различные методы.

3. Схемы лекарственной терапии;

4. МНН лекарственного препарата;

5. Возрастной категории пациента;

6. Сопутствующего диагноза или диагноза осложнения (код по МКБ-Х);

7. Оценки состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации;

8. Количества дней проведения лучевой терапии (фракций);

9. Пола.

Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ-Х, являющийся основным поводом к госпитализации.

Законченный случай оплачивается в полном объёме, за исключением случаев лечения указанных в п.п. 2.4.1., 2.4.2., 2.4.3.

2.4.1. Оплата прерванных случаев лечения В случае если длительность лечения составила 3 дня и менее и пациенту была выполнена хирургическая операция и/или проведена тромболитическая терапия, (перечень КСГ дневного стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию приведен в Приложение 22), являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 80% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Если хирургическое лечение и/или тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере 30% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (основным классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ-Х).

В случае если длительность госпитализации при прерванном случае лечения (при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а так же при проведении диагностических исследований) составила более 3-х дней и пациенту была выполнена хирургическая операция и/или проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 85% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Если хирургическое лечение и/или проведена тромболитическая терапия не проводилось, случай оплачивается в размере 50% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (основным классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ-Х).

Перечень КСГ, по которым оплата медицинской помощи, осуществляется в полном объёме при длительности госпитализации 3 дня и менее, в условиях дневного стационара представлен в Приложении 23.

2.4.2. Оплата прерванных случаев лечения при проведении лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях

2.4.3. Оплата прерванных случаев лечения при проведении лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапии

2.4.4. Оплата случаев лечения при переводе пациента из одного структурного подразделения в другое в пределах одной медицинской организации либо между медицинскими организациями

При переводе пациента из одного отделения в другое в рамках одной медицинской организации в условиях дневного стационара в случае, если это обусловлено возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-Х и не является следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, оба случая лечения заболевания подлежат 100% оплате в рамках соответствующих КСГ за исключением прерванных случаев, которые оплачиваются в соответствии с установленными правилами.

2.5. Особенности оплаты отдельных случаев лечения в условиях круглосуточного или дневного стационара

2.5.1. При проведении диализа/перитонеального диализа

Учитывая особенности оказания, а также пожизненный характер проводимого лечения и, соответственно, оплаты медицинской помощи при проведении процедур диализа/перитонеального диализа, включающего различные методы, для оплаты указанных процедур, оказываемых в стационарах, применяется способ оплаты медицинской помощи за услугу. При этом стоимость услуги с учетом количества фактически выполненных услуг является составным компонентом оплаты случая лечения, применяемым дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения.

Стоимость услуги, с учётом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения. Базовые ставки, коэффициент относительной затратоёмкости и тарифы на услуги "Гемодиализа" и "Перитонеального диализа" представлены в Приложении 24. Поправочные коэффициенты: управленческий, уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации и сложности лечения пациента распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

В целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях стационара/дневного стационара необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода госпитализации. При этом, в период лечения в круглосуточном или дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа, фосфат связывающие вещества, кальцимиметики, препараты витамина D и др.).

2.5.2. При проведении диагностических, лабораторных услуг, ПЭТ/КТ и телемедицинских консультаций Все виды диагностических и лабораторных услуг, ПЭТ/КТ, телемедицинские консультации, выполненные в период госпитализации пациента, входят в стоимость законченного случая лечения заболевания, включенного в клинико-статистическую группу и как отдельные услуги не оплачиваются.

2.5.3. Оплата случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация" Лечение по профилю медицинская реабилитация производится в условиях круглосуточного или дневного стационаров в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

Для КСГ NN st37.001-st37.013, ds37.001-ds37.008 критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации (ШМР) - Приложение 25.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей по КСГ NN st37.014-st37.018, ds37.009-ds37.012 служит оценка степени тяжести заболевания. При средней и тяжёлой степени тяжести ребёнок получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара с оплатой по соответствующей КСГ. При средней и лёгкой степени тяжести ребёнок получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара с оплатой по соответствующей КСГ.

2.5.4. Оплата случаев лечения по профилю "Онкология"

Средние коэффициенты относительной затратоемкости КСГ "Онкология" в стационарных условиях и в условиях дневного стационара установлены на основе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Программой, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "Онкология" и специализированной медицинской помощи, включенной в КСГ "Детская онкология".

Наполнение КСГ и расчет коэффициентов относительной затратоемкости выполнены в соответствии с моделями диагностики и лечения пациентов в составе проектов стандартов медицинской помощи, разработанных на основании утверждённых Ассоциацией онкологов России клинических рекомендаций по профилю "Онкология" и размещённых на Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России (cr.rosminzdrav.ru).

При расчёте тарифа по лекарственной терапии учтено использование нагрузочных доз, в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов для медицинского применения и применение сопутствующей терапии для коррекции нежелательных явлений (например, противорвотные препараты, препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей и др.).

Оплата случая лечения по хирургической онкологии производится при комбинации диагнозов С00-С80, С97 и D00-D09 и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства (перечень КСГ по хирургической онкологии приведён в Приложении 26).

Если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологического КСГ, то отнесение такого случая производится по общим правилам, то есть к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.

В случае если злокачественное новообразование выявлено в результате госпитализации с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания (доброкачественное новообразование, кишечная непроходимость и др.) отнесение к КСГ и оплата осуществляются в соответствии с классификационными критериями по коду медицинской услуги без учета кода диагноза злокачественного новообразования.

Оплата случаев оказания медицинской помощи по лучевой терапии осуществляется при наличие комбинации кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой и количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций).

Оплата случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией производится по коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой с учетом количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций), а также кода МНН лекарственных препаратов, предусмотрены соответствующей КСГ.

Оплата случаев лекарственной терапии злокачественных новообразований у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани) (КСГ st19.027-st19.036, st19.056-st19.058, ds19.018-ds19.027 и ds19.030-ds19.032), осуществляется при комбинации кода терапевтического диагноза класса "С" (С00-С80, С97, D00-D09) и кода схемы лекарственной терапии (sh001 - sh688, sh903, sh904).

При этом указание в реестре счетов на оплату медицинской помощи услуги A25.30.033 "Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых" аналогично другим услугам, в том числе не являющимся тарифообразующими, возможно в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79.

За случай лечения принимается госпитализация для осуществления одному больному определённого числа дней введения лекарственных препаратов. Количество дней введения не равно числу введений, так как в один день больной может получать несколько лекарственных препаратов. Также количество дней введения не равно длительности госпитализации 2.

При снижении дозы химиотерапевтических препаратов и/или изменении дней введения (увеличение интервала между введениями) по сравнению с указанными в столбце "Наименование и описание схемы" Расшифровщика групп КС или ДС кодируется схема, указанная в Расшифровщике, при соблюдении следующих условий, отраженных в первичной медицинской документации:

- снижение дозы произведено в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату в связи усилением токсических реакций или с тяжестью состояния пациента;

- изменение дней введения (увеличение интервала между введениями) произведено в связи с медицинскими противопоказаниями к введению препаратов в день, указанный в описании схемы.

При соблюдении вышеуказанных условий снижение дозы и/или увеличение интервала между введениями оплачивается по коду основной схемы лекарственной терапии.

Если выполненная схема лекарственной терапии злокачественного новообразования, не включена в качестве классификационного критерия ни в одну из представленных Расшифровщиком схем, то оплата производится по коду sh903 или sh904:

В случаях применения схем лечения sh 903 и sh904 обязательно проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Оплата случаев лекарственного лечения злокачественных новообразований у детей и злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей у взрослых (КСГ st08.001-st08.003, st19.059-st19.061, ds08.001-ds08.003, ds19.034-ds19.036), производится на основе комбинации кода терапевтического диагноза класса "С", кодов Номенклатуры и возраста - менее 18 лет или 18 лет и более.

Название услуги при выставлении на оплату КСГ st19.061 и ds19.036 "Лекарственная терапия злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы" включает наименование группы лекарственного препарата согласно анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации. Медицинской организацией, при назначении конкретного лекарственного препарата, определяется его принадлежность к АТХ-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования.

Оплата КСГ st19.037 "Фебрильная нейтропения, агранулоцитоз вследствие проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований" производится в случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз являются основным поводом для госпитализации после перенесенного специализированного противоопухолевого лечения. В случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз развивается у больного в ходе госпитализации с целью проведения специализированного противоопухолевого лечения, оплата производится по КСГ с наибольшим размером оплаты.

Отнесение случаев лечения к КСГ st19.037 осуществляется по сочетанию двух кодов МКБ-Х (С. и D70 Агранулоцитоз). В виду того, что кодирование фебрильной нейтропении, агранулоцитоза по данному КСГ осуществляется в случаях госпитализации по поводу осложнений специализированного противоопухолевого лечения, в основном диагнозе необходимо указать диагноз, соответствующий злокачественному заболеванию, а код D70 необходимо указать в диагнозе осложнения. В случае если код D70 указан в основном диагнозе, случай лечения должен быть отнесен к другой КСГ, не связанной с лечением злокачественного новообразования.

Если основным поводом для госпитализации являлась замена порт-системы для лекарственной терапии злокачественных новообразований, то к оплате медицинская организация может выставить КСГ st19.038 (ds19.028) "Установка, замена порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований". Оплата осуществляется при соответствии кодов МКБ-Х (С., D00-D09) и кода Номенклатуры A11.12.001.002 "Имплантация подкожной венозной порт системы". При этом по коду данной услуги также допустимо кодирование установки и замены периферического венозного катетера - ПИК-катетера (ввиду отсутствия соответствующей услуги в Номенклатуре).

Если больному в рамках одной госпитализации устанавливают, меняют порт систему (катетер) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения, оплата осуществляется по двум КСГ.

Если диагноз относится к классу С., а больному, при госпитализации, не оказывалось услуг по химиотерапии, лучевой терапии или не была выполнена хирургическая операция, то оплате подлежит случай лечения по КСГ st36.012 и ds36.006 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения".

Данные КСГ могут применяться в случае необходимости проведения поддерживающей терапии и симптоматического лечения.

При экспертизе качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность подобных госпитализаций.

КСГ st27.014 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/ подтверждением диагноза злокачественного новообразования" предназначена в основном для оплаты случаев госпитализаций в отделения/медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации.

Оплата случая лечения по КСГ ds19.029 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ/КТ" осуществляется при наличие комбинации кода МКБ-Х (С., D00-D09) и кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой.

Оплата КСГ ds19.033 "Госпитализация в диагностических целях с проведением биопсии и последующим проведением молекулярно-генетического и/или иммуногистохимического исследования" осуществляется в случае госпитализации с обязательным выполнением биопсии при подозрении на злокачественное новообразование и проведением диагностических молекулярно-генетических и/или иммуногистохимических исследований.

В случае если в условиях дневного стационара пациенту выполнена биопсия, являющаяся классификационным критерием КСГ с коэффициентом затратоемкости, превышающим коэффициент затратоемкости КСГ ds19.033, оплата такой госпитализации осуществляется по КСГ с наибольшим коэффициентом затратоемкости.

2.5.5. Оплата случаев лечения по профилю "Офтальмология"

Выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

В связи с этим оплата по КСГ услуги A16.26.046.001 "Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия" осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции, услуг A16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" и A16.26.047 "Кератомилез" - при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Аналогичные принципы применяются для медицинской услуги А16.26.046 "Кератэктомия".

Оплата услуги А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация" осуществляется только при наличии противопоказаний к имплантации интраокулярной линзы, отраженных в первичной медицинской документации.

Выявление данных случаев необходимо осуществлять при проведении медико-экономической экспертизы и, при необходимости - экспертизы качества медицинской помощи.

2.5.6. Оплата случаев лечения по профилю "Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"

В условиях круглосуточного стационара в стоимость КСГ по профилю "Акушерство и гинекология", предусматривающих родоразрешение, включены расходы на пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды. Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления на оплату КСГ по профилю "Неонатология".

2.5.7. Оплата случаев лечения по профилю "Акушерство и гинекология (использование вспомогательных репродуктивных технологий)"

В рамках проведения процедуры ЭКО в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы:

- Стимуляция суперовуляции;

- Получение яйцеклетки;

- Экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов;

- Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно осуществление криоконсервации, полученных на III этапе эмбрионов.

Случаи оказания медицинской помощи в дневном стационаре с использованием вспомогательных репродуктивных технологий подлежат оплате независимо от фактов предшествующего или последующего перевода в круглосуточный стационар по стоимости КСГ, установленной Тарифным соглашением. Выбор подгруппы КСГ производится по результату медицинской услуги. Оплате подлежат подгруппы КСГ с обязательным условием выполнения основной медицинской услуги и указанием дополнительных услуг.

Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет 1 пациенто/день.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

2.5.8. Оплата случаев лечения по реанимационным КСГ

Оплата КСГ st36.009 "Реинфузия аутокрови", КСГ st36.010 "Баллонная внутриаортальная контрпульсация" и КСГ st36.011 "Экстракорпоральная мембранная оксигенация" осуществляется при наличие кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой.

Оплата случаев лечения с применением данных медицинских услуг осуществляется по двум КСГ - по сочетанию КСГ для оплаты лечения основного заболевания, являющегося поводом для госпитализации, и одной из вышеуказанных КСГ.

Оплата случаев лечения пациентов с органной дисфункцией (КСГ st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции", st12.007 "Сепсис с синдромом органной дисфункции", st12.013 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции", st27.013 "Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции" и st33.008 "Ожоги (уровень 4,5) с синдромом органной дисфункции") осуществляется при соответствии кода МКБ-Х (основное заболевание) и кода иного классификационного критерия (it1 или it2).

Шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA) и Шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA) приведены в Приложении 27.

2.5.9. Оплата случаев лечения по КСГ st36.003 и ds36.004 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов"

Оплата случаев лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (st36.003 и ds36.004) производится при комбинации кода МКБ-Х и кода Номенклатуры, обозначающего услугу по назначению лекарственных препаратов и при необходимости возраст пациента (в случае если иммунизация против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции является основным поводом для госпитализации) или по комбинации кода МКБ-Х и иного классификационного критерия "pbt", отражающего назначение других генно-инженерных препаратов и селективных иммунодепрессантов, включенных в перечень ЖНВЛП и имеющих соответствующие показания согласно инструкции по применению лекарственных препаратов в соответствии с клиническими рекомендациями.

Название услуги включает наименование группы лекарственного препарата согласно АТХ-классификации и диагноз. Медицинская организация при назначении конкретного лекарственного препарата определяет его принадлежность к АТХ-группе и выбирает соответствующую услугуа для кодирования.

При этом количество случаев госпитализации одного пациента по КСГ st36.003 и ds36.004 определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по соответствующей нозологии.

2.5.10. Оплата случаев лечения по КСГ st38.001 "Соматические заболевания, осложнённые старческой астенией"

Данная КСГ подлежит оплате если лечение проводится на геронтологической профильной койке и с учётом двух классификационных критериев - основного диагноза пациента (из установленного Расшифровкой групп перечня) и сопутствующего диагноза пациента R54 - Старческая астения).

2.5.11. Оплата случаев лечения КСГ st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)"

Оплата лечения по данной КСГ осуществляется при наличии травмы в двух и более анатомических областях (голова/шея, по+воночник, грудная клетка, живот, таз, конечности - минимум 2 кода МКБ-Х) или одного диагноза множественной травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из нижеследующих диагнозов осложнения: J94.2, J94.8, J94.9, J93, J93.0, J93.1, J93.8, J93.9, J96.0, N 17, T79.4, R57.1, R57.8. 3

2.5.12. Оплата случаев лечения сепсиса

Оплата случаев лечения сепсиса (st12.005, st12.006, st12.007) осуществляется по сочетанию кода диагноза МКБ-Х и возрастной категории пациента и/или иного классификационного критерия "it1". Необходимо учитывать, что сепсис может являться как основным поводом для госпитализации, так и осложнением в ходе продолжающегося лечения основного заболевания. Таким образом, при выставлении случаев лечения сепсиса на оплату необходимо соответствующий диагноз указывать либо в основном диагнозе, либо в диагнозе осложнения. При этом отнесение к указанным КСГ с учетом возрастной категории и/или критерия "it 1" сохраняется вне зависимости от того, в каком типе диагноза указан сепсис.

В случае возникновения септических осложнений в ходе госпитализации по поводу ожогов, в целях корректного выставления на оплату случая лечения диагноз септического осложнения также необходимо указывать в диагнозе осложнения.

2.5.13. Оплата случаев лечения по профилю "Комбустиология"

Оплата КСГ по профилю "Комбустиология" (ожоговые группы) осуществляется при комбинации двух диагнозов, один из которых характеризует степень ожога, а другой площадь ожога 4.

Исключением являются ожоги дыхательной системы (коды МКБ-Х), при наличии которых случай относится к КСГ st33.006 "Ожоги (уровень 4)" независимо от степени и площади ожога туловища.

2.5.14. Оплата случаев по КСГ st12.012 "Грипп, вирус гриппа идентифицирован"

Оплата по данной КСГ производится по комбинации кода МКБ-Х и кодов Номенклатуры.

При идентификации вируса гриппа другими методами (услуги, не являющиеся классификационными критериями отнесения случая к КСГ st12.012) и при неидентифицированном вирусе гриппа случай лечения должен быть подан на оплату по КСГ st12.010 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, взрослые" или КСГ st12.011 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети" в зависимости от возраста пациента.

2.5.15. Оплата случаев лекарственной терапии при хроническом вирусном гепатите С в условиях дневного стационара

Оплата случаев лекарственной терапии по поводу хронического вирусного гепатита С осуществляется в соответствии с режимом терапии - с применением пегилированных интерферонов или препаратов прямого противовирусного действия.

В случаях лечения указание иного классификационного критерия "if" необходимо при проведении лекарственной терапии с применением препаратов пегилированных интерферонов за исключением препаратов прямого противовирусного действия. В то же время, к случаям лечения требующим указания критерия "nif" относится применение любой схемы лекарственной терапии, содержащей препараты прямого противовирусного действия в соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией (АТХ), в том числе применение комбинации лекарственных препаратов прямого противовирусного действия и пегилированных интерферонов.

Коэффициент относительной затратоемкости для указанных КСГ приведен в расчете на усредненные затраты на 1 месяц терапии. При этом длительность терапии определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи.

2.5.16. Оплата случаев оказания медицинской помощи при эпилепсии

Оплата случаев лечения по поводу эпилепсии в круглосуточном стационаре осуществляется по профилю "Неврология" только по коду диагноза по МКБ-Х (st15.017) или по сочетанию кода диагноза и иного классификационного критерия с учетом объема проведенных лечебно-диагностических мероприятий (st15.018, st15.019 и st15.020).5

2.5.17. Оплата случаев лечения неврологических заболеваний с применением ботулотоксина

Оплата случеав лечения неврологических заболеваний с применением ботулотоксина (st15.008, st15.009, ds15.002, ds15.003) производится при комбинации кода МКБ-Х и кода Номенклатуры A25.24.001.002 "Назначение ботулинического токсина при заболеваниях периферической нервной системы".

2.5.18. Оплата отдельных клинико-статистических групп, объединяющих случаи лечения болезней системы кровообращения

Оплата большинства КСГ кардиологического (а также ревматологического или терапевтического) профиля производится путем комбинации двух критериев: МКБ-Х и услуги.

Если предусмотренные для отнесения к КСГ услуги не оказывались, случай выставляется на оплату по диагнозу в соответствии с кодом МКБ-Х.

Аналогичный подход применяется при классификации госпитализаций при инфаркте мозга.

КСГ st25.004 или ds25.001 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы" предназначены для оплаты краткосрочных (не более трех дней) случаев госпитализации, целью которых является затратоемкое диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения.

Оплата по данным КСГ производится при комбинации критериев: кода услуги, представляющего собой метод диагностического обследования, и кода диагноза, в том числе относящийся к диапазонам "I." и Q20-Q28 по МКБ-Х для болезней системы кровообращения.

2.6 Способы оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Ярославской области в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, в том числе оплата медицинской помощи, в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации приведен в Приложении 28.

В рамках подушевого норматива финансирования, в пределах объемов, установленных решением Комиссии, производится оплата вызовов скорой медицинской помощи (врачебной бригады, фельдшерской бригады, перевозки, смерть до прибытия бригады скорой медицинской помощи).

Сверх подушевого норматива финансирования (за единицу объёма) в пределах объемов, установленных решением Комиссии, выставляется к оплате по тарифам в соответствии с Приложением 29 медицинская помощь, оказанная вне медицинской организации:

- врачебные или фельдшерские вызовы, выполненные с проведением тромболизиса;

- медицинская помощь, оказанная на территории Ярославской области лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации: вызов скорой медицинской помощи (врачебный, фельдшерский, вызова с проведением тромболизиса, перевозка, смерть до прибытия бригады скорой медицинской помощи);

- вызов выездной дистанционной анестезиолого-реанимационной бригады, в том числе и при транспортировке.

2.7 Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи, с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи)

Подушевой норматив финансирования включает расходы медицинской организации на часть объема собственной деятельности, определяется на основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара (за исключением скорой медицинской помощи), с учётом критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи.

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования медицинской помощи, оказываемой по всем видам и условиям медицинской помощи (за исключением скорой медицинской помощи) в составе средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинской организации, определяется доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности.

На основе базовых (средних) подушевых нормативов финансирования медицинской помощи, оказываемой по всем видам и условиям медицинской помощи, рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы для медицинских организаций по следующим формулам:

, где:

- дифференцированный подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания (за исключением скорой медицинской помощи) i -той медицинской организации, рублей.

, где:

- дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторно- - поликлинической помощи i -той медицинской организации, рублей;

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования амбулаторно- поликлинической помощи, рублей;

- коэффициент уровня (подуровня) оказания амбулаторно-поликлинической помощи, к которому относится i-тая медицинская организация;

- половозрастной коэффициент дифференциации расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь, определенный для i -той медицинской организации;

- коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание, определенный для i -той медицинской организации.

, где:

- дифференцированный подушевой норматив финансирования стационарной помощи i-той медицинской организации, рублей;

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования стационарной помощи, рублей;

- половозрастной коэффициент дифференциации расходов на оказание стационарной помощи, определенный для i -той медицинской организации.

, где:

- дифференцированный подушевой норматив финансирования помощи в дневном стационаре i -той медицинской организации, рублей;

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования помощи в дневном стационаре, рублей;

- половозрастной коэффициент дифференциации расходов на оказание помощи в дневном стационаре, определенный для i -той медицинской организации.

Коэффициент уровня (подуровня) оказания стационарной помощи и помощи в дневном стационаре не учитывается, т.к. медицинские организации, в отношении которых используется данный способ оплаты, не имеют различий в уровне оказания данных видов помощи.

, где:

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i -той медицинской организации, человек;

- общая численность застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям, человек;

, где:

- фактический дифференцированный подушевой норматив i -той медицинской организации, рублей;

- доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности;

, где:

Ур - уровень выполнения показателей результативности деятельности,

Бфакт - фактическое количество набранных баллов (если Б факт < 0,то при расчёте следует считать Б факт = 0),

Бмакс - максимальное количество баллов.

Ежемесячно ТФ ОМС ЯО осуществляет по каждой медицинской организации оценку:

уровня выполнения показателей результативности деятельности, определяет суммарное количество баллов сумму финансирования.

Перечень медицинских организаций, финансируемых по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям медицинской организацией медицинской помощи, с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи), указан в Приложении 30.

Для оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций, финансируемых по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям медицинской помощи, применяется "Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций и критерии их оценки" (Приложение 31).

В рамках подушевого норматива финансирования в пределах объемов, установленных решением Комиссии, оплачивается медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях в плановой и неотложной форме, по обращению по заболеванию или посещению с профилактическими и иными целями:

- фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием, в том числе оказанная на базе мобильных медицинских комплексов - первичная доврачебная медико-санитарная помощь;

- врачами-специалистами - первичная специализированная медико-санитарная помощь;

в условиях круглосуточного стационара в экстренной и плановой форме врачами специалистам - специализированная медицинская помощь;

в условиях дневного стационара в плановой форме:

- врачами-терапевтами, врачами-педиатрами и врачами общей практики (семейными врачами) - первичная врачебная медико-санитарная помощь;

- врачами-специалистами - первичная специализированная и специализированная медико-санитарная помощь.

Сверх подушевого норматива финансирования (за единицу объёма) в пределах объемов, установленных решением Комиссии, подаётся к оплате по тарифам в соответствии с Приложениями 3, 4, 5, 6 медицинская помощь оказанная:

- при проведении диспансеризации, профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, порядки, проведения которых установлены нормативно- правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации в пределах плановых объемов, утвержденных департаментом;

- в Центрах здоровья (комплексный медицинский осмотр);

- медицинская помощь, оказанная в учреждениях образования;

- при обращении по заболеванию при лазерном лечении болезней глаз;

- при обращении по заболеванию при диагностике онкологической патологии;

- при обращении по заболеванию при проведении ПЭТ/КТ;

- медицинская помощь, по диализу/перитонеальному диализу, оказанная в амбулаторно-поликлинических условиях;

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям оказания (за исключением скорой медицинской помощи) не включает размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско- акушерских пунктов.

Финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов

Особенности оплаты межучережденческих расчётов за лабораторные исследования и ПЭТ/КТ предусмотрены п. 2.2.8.1 и 2.2.8.2 настоящего Тарифного соглашения.

<< Раздел 1. Общие положения		Раздел 3. >> Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи
	Содержание Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования...

Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые на территории Ярославской области

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас