Раздел 1. Общие положения

Раздел 1. Общие положения

1.1. Представители Сторон

Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области (далее - ДЗиФ ЯО) в лице заместителя директора Пиклун О.А., заместителя директора Волковой Т.Р.,

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области в лице директора Смысловой Д.В., заместителя директора Олендарь Н.В.,

страховые медицинские организации в лице директора филиала общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в Ярославской области Желткевича И.С., директора Ярославского филиала акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Щеголева А.В.,

Ярославская региональная общественная организация "Ассоциация медицинских работников" в лице председателя ассоциации Комаровой И.И., члена ассоциации Белокурова С.Ю.,

Ярославская областная организация профессионального союза работников здравоохранения РФ в лице председателя Трановой Л.В., председателя первичной профсоюзной организации ГАУЗ ЯО "Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева" Романова О.В.,

именуемые в дальнейшем Стороны.

1.2. Основания для заключения Тарифного соглашения

В соответствии с:

- Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",

- Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ),

- постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов" (далее - Программа),

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования",

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения",

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231 "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию зарегистрированным лицам, а также ее финансового обеспечения",

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного приказа следует читать как "231н"

- письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.01.2022 N 11-7/И/2-275 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 - 2024 годы",

- постановлением Правительства Ярославской области "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов" (далее - Территориальная программа),

- совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" (далее - Методические рекомендации),

Стороны заключили настоящее Тарифное соглашение об установлении тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями по территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области, на 2022 год (далее - Тарифное соглашение).

1.3. Предмет Тарифного соглашения

Предметом настоящего Тарифного соглашения является согласование Сторонами:

Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области;

тарифов на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС):

- в амбулаторно-поликлинических условиях,

- в стационарных условиях,

- в условиях дневного стационара всех типов,

- при оказании скорой медицинской помощи;

дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций.

1.4. Основные термины и определения

Медицинская помощь, оказанная в рамках базовой программы ОМС - первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС при заболеваниях и состояниях указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения, в том числе профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения) и профилактические медицинские осмотры граждан, в том числе их отдельных категорий, указанных в разделе III Программы, мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, аудиологическому скринингу, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинская организация в сфере ОМС - медицинская организация, имеющая право на осуществление медицинской деятельности и включенная в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, включающий в себя сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона N 326-ФЗ, и реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальным программам ОМС.

Уровень медицинской организации - уровень, к которому согласно трехуровневой системе организации медицинской помощи отнесена медицинская организация в зависимости от административно-территориальной принадлежности и видов оказываемой в ней медицинской помощи.

Способ оплаты медицинской помощи - установленный Программой в рамках базовой программы ОМС и Территориальной программой в рамках базовой программы ОМС способ финансирования медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в тех или иных условиях, установленных Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 32 п. 3).

Установленный объем медицинской помощи - годовой объем медицинской помощи по условиям ее оказания, выраженный в единицах объема (вызов, посещение, обращение по заболеванию, медицинская услуга, случай госпитализации в условиях круглосуточного или дневного стационаров), установленный для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Вызов скорой помощи - случай обращения в медицинскую организацию скорой медицинской помощи по поводу заболевания, несчастного случая, травмы, отравления или другого состояния, представляющего угрозу жизни пациента, требующего срочного медицинского вмешательства вне медицинской организации скорой медицинской помощи, в результате которого пациенту была оказана скорая медицинская помощь выездной бригадой с оформлением карты вызова скорой медицинской помощи.

Посещение с профилактической и иными целями - контакт пациента с врачом (средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный прием) с целью получения превентивных или иных профилактических мероприятий, в том числе: диспансеризация определенных групп населения, посещения Центров здоровья, профилактические медицинские осмотры в соответствии с порядками, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, разовые посещения в связи с заболеванием, патронаж, диспансерное наблюдение граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений), с другими обстоятельствами (получение справок и иных медицинских документов), медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием.

Посещение в неотложной форме - контакт пациента с врачом (средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный прием) при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента.

Обращение по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (складывается из первичного и повторных посещений), включающий лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующей позиции "Талона пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" только при последнем посещении больного по данному поводу. Кратность посещений по поводу одного заболевания составляет от 2,9 посещения.

Случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

Условная единица трудоемкости (УЕТ) - норматив времени, затрачиваемого при оказании стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом, хирургическом приеме, необходимого для лечения среднего кариеса (I класс по Блеку) и равен 10 минутам.

Число УЕТ в одном посещении с профилактической целью - 4,0, в одном обращении по поводу заболевания (законченном случае лечения) - 9,4.

Учет посещений и обращений осуществляется на основе учетной формы N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" утвержденной приказом ДзиФ от 25.12.2013 N 3216 "Об утверждении учетной статистической формы N 025-1/у "Талон амбулаторного пациента".

Прикрепленное население - лица, застрахованные по ОМС и включенные в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц Ярославской области, прикрепленные в установленном порядке к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи на основании факта места жительства на территории обслуживания медицинской организации или заявления о выборе медицинской организации.

Подушевое финансирование - способ оплаты медицинской помощи, при котором объем финансирования медицинских организаций зависит от численности прикрепленных (обслуживаемых) к медицинской организации застрахованных на территории субъекта и размера дифференцированного подушевого норматива финансирования по ОМС.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования - ежемесячный объем финансирования медицинской организации в расчете на одно прикрепленное (обслуживаемое) лицо.

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов:

- базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных с учетом коэффициента приведения;

- коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке);

- поправочные коэффициенты:

коэффициент специфики - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной КСГ;

коэффициент уровня медицинской организации - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

коэффициент подуровня медицинской организации - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций одного уровня, обусловленный объективными причинами;

коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, применяемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

- экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента;

- плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозе его жизни и здоровью.

Специализированная медицинская помощь в круглосуточном и дневном стационарах в плановой форме оказывается застрахованному лицу по направлению установленного образца, выданному лечащим врачом медицинской организации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи (или по направлению лечащего врача медицинской организации, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь), в медицинскую организацию, выбранную гражданином из числа медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы и в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных Территориальной программой, и в соответствии с маршрутизацией пациентов, утвержденной приказом ДЗиФ ЯО.

1.5. Требования и правила информационного взаимодействия, иные аспекты оплаты медицинской помощи

Требования и правила информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования Ярославской области, которые устанавливаются "Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Ярославской области" и "Положением о нормативно-справочной информации" (действующие версии), разрабатываются и утверждаются Территориальным фондом ОМС Ярославской области в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия, и обязательны для всех участников обязательного медицинского страхования, а также лиц, действующих по поручению участников ОМС при осуществлении информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области.

Восстановление средств, направленных медицинскими организациями не по целевому назначению, осуществляется за счет средств полученных медицинскими организациями от предпринимательской деятельности, либо за счет средств источника, за счет которого должны быть осуществлены данные расходы.

Страховая медицинская организация возмещает затраты медицинских организаций за предоставленную медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории Ярославской области, на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с условиями медицинской помощи, утвержденными в территориальной программе ОМС Ярославской области, по установленным тарифам на оплату медицинской помощи в пределах плановых объемов медицинской помощи на год с поквартальной разбивкой.

Оплата медицинской помощи гражданам, застрахованным вне территории Ярославской области, производится сверх установленных объемов помощи и финансовых планов по территориальной программе в части базовой программы ОМС, по видам, условиям и формам, включенным в базовую программу ОМС, по способам, тарифам, действующим на территории Ярославской области.

Оплата счетов медицинских организаций за услуги, оказанные гражданам, подлежащим ОМС, но не имеющих на дату начала лечения документа, удостоверяющего факт страхования по ОМС или при смене страховой медицинской организации во время лечения, осуществляется той страховой медицинской организацией, в которой гражданин застрахован на момент окончания лечения.

Оплата счетов медицинских организаций за детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Возраст пациента определяется на дату оказания услуги при оказании амбулаторной помощи, на дату начала лечения при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара всех типов, в амбулаторных условиях.

При изменении тарифа на медицинскую помощь в период лечения застрахованного лица оплата производится по тарифу, действующему на дату окончания лечения по законченному случаю или на дату оказания медицинской услуги.