Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приказ Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и Фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области от 17 декабря 2003 г. N 759/115 "О контроле качества медицинской помощи на территории Иркутской области"
С изменениями и дополнениями от:
12 июля 2004 г.
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом МЗ РФ и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" (в редакции приказа от 21.01.97 г. N 20/13), решением коллегии МЗ РФ от 18-21 марта 2003 г. "Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и мерах по повышению качества медицинской помощи населению", методическими рекомендациями МЗРФ, НИИ Общественного здоровья и управления здравоохранением Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова от 09.10.2002 г. N 2002/920, методическими рекомендациями ФФ ОМС "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации" от 12.05.1999 г., во исполнение отраслевой программы МЗ РФ "Управление качеством в здравоохранении на 2003 - 2007 годы", утвержденной МЗ РФ, в целях совершенствования и улучшения качества оказания медицинской помощи населению Иркутской области приказываем:
1. Утвердить "Положение о системе контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области" (приложение N 1).
2. Руководителям муниципальных органов управления здравоохранением Иркутской области:
2.1. С 01.01.2004 г. ввести единый порядок организации ведомственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Иркутской области в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности.
2.2. Обеспечить организационно-методическое руководство работы в медицинских организациях по контролю качества медицинской помощи населению.
2.3. Провести медицинские советы по введению в действие "Положения о системе контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области".
2.4. Организовать постоянно действующие семинары в медицинских организациях по вопросам качества оказания медицинской помощи и эффективности использования ресурсов.
2.5. Организовать работу с выявленными дефектами в оказании медицинской помощи согласно приложениям N 6, N 6-а "Положения о системе контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области".
3. Участникам системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи в соответствии с "Положением о системе контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области":
3.1. С 01.01.2004 г. ввести единый порядок организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области.
4. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя начальника главного управления здравоохранения Купцевича А.С. и первого заместителя исполнительного директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Абашина Н.Н.
Начальник главного управления
|
здравоохранения |
М.Е.Кощеев |
|
Исполнительный директор ТФОМС |
С.В.Шойко |
Информация об изменениях:
Приказом Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 12 июля 2004 г. N 512/34 в настоящее Положение внесены изменения, вступающие в силу с 1 июля 2004 г.
Положение
о системе контроля качества медицинской помощи
на территории Иркутской области
(утв. Приказом Главного управления здравоохранения администрации
Иркутской области и Фонда ОМС Иркутской области
от 17 декабря 2003 г. N 759/115)
С изменениями и дополнениями от:
12 июля 2004 г.
Список принятых сокращений
ВН - временная нетрудоспособность
ККМП - контроль качества медицинской помощи
КЭК - клинико-экспертная комиссия
КЭР - клинико-экспертная работа
КМП - качество медицинской помощи
МОУЗ - муниципальные органы управления здравоохранением
МЭС - межведомственный экспертный совет
МО - медицинская организация
МКБ - международная классификация болезни
МРОТ - минимальный размер оплаты труда
ОМС - обязательное медицинское страхование
ОПО - оценка полноты обследования
ОЭМП - оценка эффективности медицинской помощи
ОПЛ - оценка полноты лечения
РОФСС - региональное отделение фонда социального страхования
РВК - районный военный комиссариат
СМО - страховые медицинские организации
ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования
УЗ - управление здравоохранения
УКЛ - уровень качества лечения
УКД - уровень качества диспансеризации
1. Общие положения
Настоящее положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законом "О медицинском страховании граждан в РФ", приказом МЗ РФ и Федерального Фонда ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" (в редакции приказа от 21.01.97 г. N 20/13), решением коллегии МЗ РФ от 18-21 марта 2003 г. "Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и мерах по повышению качества медицинской помощи населению", методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации, НИИ Общественного здоровья и управления здравоохранением Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова от 09.10.2002 г. N 2002/920, методическими рекомендациями ФФ ОМС "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации" от 12.05.1999 г.
Данное положение предусматривает единый принцип организации и осуществления ККМП, для всех МО области, независимо от их организационно-правовой формы и ведомственного подчинения включая лиц, занимающихся частной медицинской практикой и имеющих лицензию, выданную лицензионной комиссией при главном управлении здравоохранения администрации области или зарегистрированную лицензирующим органом на право осуществления медицинской деятельности на территории Иркутской области.
Основные термины используемые при экспертизе КМП изложены в приложении N 12 ("словарь основных терминов").
Международные стандарты ИСО серии 9000 и 10000 определяют качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.
ККМП является структурным элементом системы управления качеством в здравоохранении - ее частью, включающей специфические организационно-технические мероприятия и алгоритмы по обеспечению и улучшению качества. В приложении N 1б приведена структура управления КМП на территории Иркутской области.
1.1. Объектом контроля качества медицинской помощи может быть МО (подразделение), частнопрактикующие лица, оказывающие медицинскую помощь населению.
1.2. ККМП - система критериев, позволяющих определить своевременность, адекватность, полноту и эффективность оказания медицинской помощи как в определенной МО, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.
ККМП конкретному больному предусматривает сопоставление с формализованными картами протоколов ведения больных, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
При отсутствии утвержденных региональных формализованных карт протоколов ведения больных оценка КМП основана на сравнении фактически выполненного объема медицинской помощи пациенту с необходимым, установленным директивными (методическими) документами и общепринятыми нормами клинической практики, с учетом состояния пациента.
1.3 КМП является основным критерием оценки деятельности всех звеньев системы здравоохранения: от врача, отделения, больницы до отрасли в целом. КМП определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения, результатами их проведения и способностью удовлетворять установленные потребности получателя медицинских услуг, соблюдая формализованные карты протоколов ведения больных.
Обеспечение КМП (Приложение N 1в) является основой целенаправленного совершенствования системы здравоохранения Иркутской области.
1.4. Качественную медицинскую помощь характеризует:
- доступность, безопасность, адекватность и эффективность;
- обоснованность применяемых медицинских технологий (выполнение врачебного процесса);
- отсутствие врачебных ошибок;
- оптимальность использования ресурсов МО;
- отсутствие незапланированных (ранних) регоспитализаций;
- отсутствие незапланированных возвратов в операционную;
- удовлетворенность больного медицинским обслуживанием, желание повторно лечиться в этой МО.
1.5. Цель проведения контроля - обеспечение права жителей Иркутской области на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях территориальной программы государственных гарантий оказания населению Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области (далее - программа государственных гарантий).
1.6 Задачами ККМП являются:
1.6.1. Обеспечение единого подхода к оценке КМП.
1.6.2. Обеспечения права жителей Иркутской области на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях территориальной программы Государственных гарантий.
1.6.3. Оценка полноты и эффективности использования имеющихся в МО ресурсов (финансовых, материальных, трудовых).
1.6.4. Получение достоверной информации о качестве оказания медицинской помощи в МО.
1.6.5. Обеспечение эффективного взаимодействия МО с органами управления здравоохранения, ТФОМС, СМО.
1.6.6. Совершенствование КМП.
1.6.7. Внедрение мотивационных механизмов повышения профессиональной ответственности медицинских работников.
1.6.8. Обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг.
1.7. Организация ККМП. ККМП проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям, как правило, путем изучения медицинской документации, медицинской карты стационарного или амбулаторного больного с возможным использованием других медицинских документов. Контролю могут подлежать незаконченные случаи, при необходимости с проведением очной экспертизы пациента. Контроль подразделяется на обязательный и выборочный.
Обязательному контролю (экспертные случаи) подлежат:
- случаи летальных исходов, (стационар, поликлиника);
- случаи мертворождения;
- случаи смертности на дому лиц трудоспособного возраста;
- все ятрогенные осложнения: в том числе септические осложнения после манипуляций, операций; случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (кроме врожденных уродств и травм);
- случаи многократной госпитализации больных (боле 3-х раз) по поводу одного и того же заболевания в течение года по вине медицинской организации;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности) на 60% и более, в целях выяснения их обоснованности;
- случаи впервые выявленных онкологических заболеваний в далекозашедшей стадии (III-IV стадии);
- случаи запущенных форм туберкулеза;
- случаи поздней госпитализации по вине амбулаторно-поликлинических учреждений;
- случаи послеродовых осложнений матери и плода;
- случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.
Выборочному контролю подлежат все прочие случаи оказания медицинской помощи с использованием статистического метода "случайной" выборки.
ККМП конкретному больному предусматривает сопоставление оказанной медицинской помощи формализованным картам протоколов ведения больных.
Для учета и анализа результатов экспертной оценки КМП определен единый набор показателей для МО области, который при необходимости на муниципальном уровне может быть только расширенным:
- Дата контроля.
- Название МО, подразделения.
- Фамилия, имя, отчество лечащего врача.
- Фамилия, имя отчество пациента, N его медицинской карты, полиса.
- Место работы и должность.
- Клинический диагноз.
- Своевременность и полнота диагностических мероприятий с анализом и оценкой:
- качества сбора врачом жалоб пациента;
- полноты анамнеза заболевания или травмы, трудового анамнеза и наличия провоцирующих заболевание факторов;
- качества описанного объективного статуса и соответствие поставленному диагнозу;
- своевременности и полноты лабораторных исследований, правильность оценки результатов исследований, их контроля лечащим врачом (заведующим отделением);
- своевременности, полноты и целесообразности назначения функциональных и инструментальных исследований, правильность оценки их результатов.
- Правильность и точность постановки диагноза, соответствие его действующей МКБ.
- Полнота и своевременность оказания медицинской помощи и лечения пациента с анализом:
- обоснованности госпитализации пациента в МО, соблюдения формализованных карт протоколов ведения больных и причин их нарушения;
- возможности использования стационарзамещающих технологий в лечении больного;
- времени обращения за медицинской помощью в МО и начала лечения;
- адекватности и интенсивности лечебного процесса;
- своевременности и обоснованности назначения и проведения консультаций, консилиумов, представления больного на КЭК для уточнения диагноза и определения трудоспособности;
- степени достижения результатов лечения и правильности рекомендаций при выписке из МО;
- правильности назначения и смены режима, наличия врачебной отметки в медицинской карте в случае его нарушения;
- своевременности и правильности назначения и смены диетического питания;
- наличия процедурного листка и других документов, подтверждающих получение назначенного лечения, качество их оформления.
- Оценка качества ведения документации.
- Предполагаемые причины имеющихся недостатков и предложения по их устранению.
2. Методика определения уровня качества медицинской помощи
Для оценки КМП при проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы оценивается четыре основных блока, характеризующих лечебно-диагностический процесс, заложенных в медицинские стандарты (региональные формализованные карты протоколов ведения больных.) (Приложение N 9) При отсутствии утвержденных медицинских стандартов (региональных формализованных карт протоколов ведения больных) оценка КМП основывается на сравнении фактически выполненного объема медицинской помощи пациенту с необходимым, установленным директивными (методическими) документами и общепринятыми нормами клинической практики, с учетом состояния пациента.
Экспертное заключение формируется с использованием следующих критериев оценки по следующим разделам экспертизы:
1. Выполнение общих требований (ВОТ);
2. Оценка диагностических мероприятий (ОДМ);
3. Оценка лечебных мероприятий (ОЛМ);
4. Оценка эффективности медицинской помощи (ОЭМП);
5. Качество ведения документации (КВД).
1. Выполнение общих требований:
1.1. Оценка диагноза;
1.2. Качество экспертизы нетрудоспособности.
Результат:
2. Оценка диагностических мероприятий:
2.1. Соответствие обследования протоколам;
2.2. Выявление сопутствующих заболеваний.
Результат.
3. Оценка лечебных мероприятий:
3.1. Соответствие лечения протоколам;
3.2. Критерии для оперированного больного:
3.2.1. оценка хирургической тактики;
3.2.2. оценка предоперационного периода (полнота и длительность);
3.2.3. своевременность выполнения операции;
3.2.4. оценка анестезиологического пособия;
3.2.5. ведение послеоперационного периода.
Результат.
4. Оценка эффективности медицинской помощи:
4.1. Оценка результата лечения;
4.2. Оценка выявления и лечения осложнений;
4.3. Оценка экономической обоснованности назначений.
Результат.
4.А Критерии при летальном исходе:
4.А.1. Соответствие клинического и секционного диагнозов;
4.А.2. Оценка возможности предотвращения летального исхода на данном этапе;
4.А.3. Оценка адекватности лечебной тактики и объема помощи.
Результат.
5. Качество ведения документации.
Результат.
Для расчета интегрированного показателя КМП по разделам экспертизы применяется следующая формула:
(ВОТ + ОДМ + ОЛМ + ОЭМП + КВД)
УКЛ (УКД) = ------------------------------
5
При проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи физическому лицу эксперт должен по каждому из перечисленных выше критериев определить степень их соответствия установленным требованиям. При этом эксперту следует избегать формального подхода в определении соответствия, руководствуясь, прежде всего, определением КМП с позиций защиты прав, интересов и безопасности пациента с учетом рационального расходования ресурсов.
Ниже приводится ориентировочная шкала экспертных оценок при обнаружении дефектов и замечаний в оказании медицинской помощи:
дефекты: оценка от "0" до "1" или:
нет замечаний - 1,0;
несущественные - 0,90;
существенные - 0,75;
серьезные - 0,50;
грубые - 0,25;
отсутствие работы - 0;
Примечание.
1. К "несущественным дефектам" (оценка 0,90) относятся отдельные отклонения в ведении больного, которые не оказали заметного влияния на качество оказания медицинской помощи, полноту и достоверность оформления медицинской документации и не повлекли за собой необоснованное расходование ресурсов.
2. "Существенные дефекты" (оценка 0,75) - характеризуют выявленные экспертом дефекты в ведении больного, которые повлекли (или могли повлечь) умеренное снижение КМП как с точки зрения своевременности и правильности установления диагноза, так и с точки зрения назначения оптимальной лечебной тактики в целях достижения наилучшего результата.
3. "Серьезные дефекты" (оценка 0,50) фиксируются экспертом в случаях обнаружения дефектов в ведении больного, которые расцениваются как нарушения оптимального технологического процесса оказания медицинской помощи пациенту и повлекли (или могли повлечь) выраженные негативные последствия как в исходе заболевания, так и по другим основаниям.
4. К "грубым дефектам" (оценка 0,25) относятся выявленные случаи несвоевременного оказания медицинской помощи, ошибки в диагностике и лечении с тяжелыми последствиями, связанные с профессиональной некомпетентностью или ненадлежащим исполнением своих обязанностей со стороны медицинского персонала, грубые нарушения в организации и объемах медицинской помощи больному и.т.д.#
5. "Недопустимые дефекты" (оценка 0): необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, летальные исходы вследствие неадекватной медицинской помощи, сокрытие дефектов и внесение заведомо ложных данных в медицинские документы, необоснованная госпитализация, незаконное взимание платы с пациента и.т.д.#
3. Организация и порядок проведения ведомственного ККМП
Система ведомственного ККМП включает следующие элементы:
- оценка состояния и использования кадровых и материально- технических ресурсов МО, рекомендации по их развитию;
- оценка и рекомендации по улучшению конечных результатов деятельности МО;
- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- проведение социологического исследования удовлетворенности пациентов медицинской помощью;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовка рекомендаций для руководителей МО и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных коррегирующих воздействий;
- контроль за реализацией управленческих решений.
Организация системы ККМП предусматривает обязательное знание всеми медицинскими работниками требований:
- должностных инструкций;
- формализованных карт протоколов ведения больных в соответствии с профилем МО, директивных, методических документов МОУЗ, общепринятых норм клинической практики;
- положения о системе ККМП;
- правил оформления и ведения медицинской документации в МО;
- оперативной информации о внедрении новых медицинских технологий и др.
Ведомственный ККМП подразделяется на:
- внутренний - зав. отделением, зам. главного врача, зам. главного врача по КЭР, главный врач.
- внешний - главные специалисты органов управления здравоохранением, отдел лицензирования медицинской деятельности и сектор стандартизации и контроля качества медицинской помощи главного управления здравоохранения, главные внештатные специалисты главного управления здравоохранения.
- предупредительный.
Внутренний контроль
В течение месяца заведующий стационарным подразделением обязан провести контроль всех законченных случаев, используя очный и ретроспективный способ экспертизы.
Заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением - не менее 50 законченных и 10 незаконченных случаев (экспертиз).
Заместители руководителя учреждения по КЭР, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 50 законченных случаев в квартал.
Выявленные при ведомственном контроле недостатки в оказании медицинской помощи анализируются на первой ступени контроля заведующими отделениями по каждому врачу с ежемесячным обобщением и рассмотрением в отделении, с принятием мер к их устранению.
Заместители главного врача по КЭР, лечебной работе проводят ежемесячный анализ по проверенным подразделениям и МО в целом с оценкой КМП, своевременности выписки к труду или направления на МСЭ и работы по устранению выявленных ранее замечаний. Председатель КЭК ежеквартально доводит информацию до руководителя МО, организует рассмотрение итогов контроля на КЭК и врачебных конференциях МО.
Показатели контроля регистрируются в журналы экспертной оценки КМП, которые ведутся на каждой ступени контроля отдельно и содержат графы, аналогичные пунктам экспертных карт в (Приложениях N 1, 1а, 2, 3.)#
Информация, полученная в результате ККМП по МО ежеквартально представляется в МОУЗ (Приложение N 7). МОУЗ обобщает информацию по подведомственным МО и предоставляет ее в сектор стандартизации и ККМП главного управления здравоохранения области ежеквартально с пояснительной запиской (Приложение N 7).
Информация, полученная в результате ККМП, используется руководителями МОУЗ для принятия управленческих решений.
Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом ККМП.
Внешний контроль
Может быть плановым и внеплановым. Осуществляется главными внештатными специалистами органов управления здравоохранением, специалистами отдела лицензирования медицинской деятельности, сектора стандартизации и ККМП главного управления здравоохранения, внештатными специалистами главного управления здравоохранения области.
Предупредительный контроль может осуществляться лицензионной комиссией перед проведением лицензирования путем экспертизы соответствия лицензионным требованиям и условиям юридического либо физического лица. Целью предупредительного контроля является определение возможностей учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствие их деятельности установленным формализованным картам протоколов ведения больных. Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы МО для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению.
3.1. Ступени ведомственного ККМП.
Руководитель МО является ответственным за организацию ККМП.
3.1.1. Самоконтроль лечащего врача включает:
1. оценку состояния здоровья больного при первичном обращении в МО;
2. выявление дефектов в оказании медицинской помощи на предшествующем этапе (при их наличии информирование руководителя МО) - дефекты ведения медицинской документации, организации работы, обследования, диагностики, лечения, экспертизы нетрудоспособности. При наличии дефектов, подлежащих обязательному контролю (см. раздел 1 п.1.7) заполняется дефектная карта (Приложение N 6 - маршрут дефектной карты, N 6-а дефектная карта);
3. составление плана обследования и лечения больного (с учетом устранения, выявленных дефектов предыдущего этапа);
4. оформление медицинской документации в соответствии с требованиями.
Экспертный контроль внутри отделений, структурных подразделений, включая участковые больницы, амбулатории, ФАПы осуществляют заведующие отделениями стационара или поликлиники.
3.1.2. Заведующий отделением стационара, поликлиники, подразделения (I ступень контроля).
Заведующий несет персональную ответственность за организацию контроля в отделении (в должностную инструкцию заведующего отделением должна быть введена функция "обеспечение контроля качества медицинской помощи в отделении").
Основными задачами 1 ступени контроля являются:
- выявление дефектов и предупреждение снижения качества выполнения медицинских услуг;
- оценка уровня качества оказанной медицинской помощи конкретному пациенту;
- соблюдение требований к качеству оформления документации;
- анализ деятельности врачей поликлиники или отделения;
- совершенствование медицинских и организационных технологий.
3.1.3. Заместитель главного врача по лечебной работе стационара, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (II ступень контроля).
Заместитель:
- несет персональную ответственность за организацию ККМП по МО в целом (в должностную инструкцию должна быть введена функция: "обеспечение ККМП в МО");
- координирует всю работу в направлении повышения качества медицинской деятельности, дает рекомендации по данному направлению работы;
- проводит не менее 50 экспертиз законченных случаев обслуживания в течение квартала.
3.1.4. Клинико-экспертная комиссия учреждения (III ступень контроля)
КЭК учреждения:
- создается приказом руководителя учреждения;
- председателем является руководитель учреждения или заместитель руководителя по КЭР. В состав КЭК учреждения входят заместители главного врача по всем направлениям, заведующие отделениями МО;
заседания проводятся не реже 1 раза в месяц, в отдельных случаях мо гут проводиться внеплановые заседания.
КЭК учреждения осуществляет следующие функции:
1. Осуществляет выборочную экспертную проверку КМП в отделениях МО.
2. Организует контроль выполнения нормативных и методических документов в МО в пределах своей компетенции.
3. Принимает решение по представлению лечащего врача и заведующего отделением, дает заключения:
3.1 при продлении листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;
3.2 в сложных и конфликтных ситуациях ЭВН;
3.3 при направлении на лечение за пределы административной территории (по согласованию с главным управлением здравоохранения области);
3.4 при направлении пациента на МСЭ;
3.5 при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью;
3.6 при освобождении от экзаменов в школах, средних и высших учебных заведениях, предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья;
3.7 принимает решения и дает заключения в решении сложных клинико-экспертных вопросов, возникающих при проведении контроля в отделениях;
3.8 рассматривает претензии главного управления здравоохранения области, ТФОМС и РО ФСС, СМО на КМП, а также жалобы и обращения граждан по вопросам КМП;
3.9 рассматривает план мероприятий по устранению причин снижения КМП;
3.10 предоставляет предложения руководителю МО о материальном поощрении специалистов учреждения, оказывающих медицинскую помощь надлежащего качества.
4. Заключения комиссии записываются в истории болезни (амбулаторной карте), книге записей заключений КЭК, подписываются тремя членами комиссии.
5. Объем проверок КЭК формируется заместителем главного врача по КЭР из числа проверок, проведенных всеми заместителями главного врача и заведующими отделениями, как членами КЭК.
3.1.5. Клинико-экспертная комиссия муниципальных органов управления здравоохранением (IV ступень контроля).
КЭК МОУЗ:
- создается приказом руководителя МОУЗ;
- председателем является руководитель МОУЗ или его заместитель по лечебной работе;
- заседания проводятся не реже 1 раза в месяц, в отдельных случаях могут проводиться внеплановые заседания.
КЭК МОУЗ выполняет следующие функции:
- осуществляет выборочную экспертную оценку КМП населению в подведомственных МО;
- организует контроль выполнения нормативных и инструктивно-методических документов по ККМП;
- принимает решение и дает заключение в сложных и конфликтных ситуациях, возникающих при проведении экспертной оценки лечебно-диагностического процесса (по представлению КЭК МО), в случаях претензий территориальных исполнительных органов, главного управления здравоохранения области, ТФОМС, РО ФСС, СМО, жалоб граждан.
- проводит анализ ККМП по МО в разрезе муниципального образования 1 раз в квартал, информацию направляет в сектор стандартизации и ККМП главного управления здравоохранения администрации Иркутской области, ТФОМС. (приложение N 7).
3.1.6. Клинико-экспертная комиссия главного управления здравоохранения администрации области (V ступень).
КЭК главного управления здравоохранения администрации области:
- создается на функциональной основе для коллегиального обсуждения и принятия решения по наиболее сложным клинико-экспертным вопросам, для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи;
- КЭК главного управления здравоохранения администрации области утверждается приказом начальника главного управления здравоохранения администрации области;
- председателем является начальник главного управления здравоохранения администрации области или его заместитель. В состав КЭК входят главные внештатные специалисты главного управления здравоохранения области.
Задачи КЭК:
1. Координация деятельности клинико-экспертных комиссий всех уровней, содействие МО в решении задач по совершенствованию их деятельности.
2. Решение сложных экспертных вопросов, конфликтных ситуаций, претензий пациентов и заинтересованных организаций по КМП.
3. Методическое обеспечение деятельности по ККМП.
4. Координация деятельности главных внештатных специалистов области по вопросам ККМП.
5. Проведение анализа КМП случаев, подлежащих обязательному контролю (в соответствии с данным положением раздел 1 пункт 1.7.) по результатам данных КЭК МОУЗ - 1 раз в квартал.
Заседания КЭК проводятся не реже 1 раза в месяц.
4. Система вневедомственного ККМП
Вневедомственный ККМП осуществляют:
- уполномоченные представители СМО;
- уполномоченные представители исполнительной дирекции ТФОМС, филиалов ТФОМС Иркутской области (в пределах компетенции);
- внештатные врачи-эксперты, включенные в регистр внештатных экспертов СМО, ТФОМС, утвержденный главным управлением здравоохранения администрации Иркутской области.
Вневедомственный контроль объемов и КМП по ОМС включает в себя:
- первичный медико-экономический экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому порядку финансовых взаиморасчетов в системе ОМС Иркутской области;
экспертизу КМП.
Первичный медико-экономический экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов и реестров за оказанные медицинские услуги штатными специалистами СМО и ТФОМС. Первичному контролю подвергаются все счета и реестры с целью:
- проверки правильности оформления счетов и реестров;
- идентификации принадлежности пациентов к СМО;
- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;
- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;
- проверки достоверности заявленных к оплате объемов медицинской помощи, фактически оказанным лечебно-диагностическим мероприятиям и лицензированным видам медицинской деятельности;
- анализа экономико-статистической информации.
При необходимости уточнения информации специалист имеет право провести анализ индивидуальных счетов и первичной медицинской документации (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, карта вызова скорой помощи, медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т.д.) непосредственно в МО.
По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления дефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена. При установлении нарушений на основании первичного экспертного заключения МО могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг. Результат первичного контроля может быть поводом для организации в МО целевой экспертизы КМП.
Экспертиза КМП проводится в МО внештатными экспертами СМО и ТФОМС. Для проведения экспертизы используется методика, указанная в разделе 2 настоящего Положения и приложение N 5.
- экспертному ККМП обязательно подлежат все случаи, указанные в разделе 1 п.1.7.
Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы КМП.
Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждой МО проводятся не реже 1 раза в квартал. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5 % случаев оказания медицинской помощи в стационаре каждой МО за проверяемый период, в каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении - не менее 1 % от числа законченных случаев амбулаторного обслуживания пациентов, застрахованных в данной СМО за проверяемый период.
Формирование выборки для проведения плановой экспертизы осуществляется:
1. Методом направленного отбора на основании анализа реестров и счетов МО, статистических данных, характеризующих деятельность МО.
2. Методом случайной выборки. Все прочие случаи оказания медицинской помощи при проведении плановой экспертизы имеют одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.
Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы ККМП могут служить:
- необходимость подтверждения надлежащего объема и КМП в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;
- письменная жалоба пациента, его законного представителя или страхователя на КМП в МО;
- необходимость назначения повторных экспертиз (метаэкспертиза);
- другие случаи, требующие особого внимания (включая обоснованность госпитализации).
Формирование выборки для проведения целевой экспертизы осуществляется:
1. Методом направленного отбора на основании анализа реестров и счетов МО, статистических данных, характеризующих деятельность МО.
2. Сплошным методом. Случаи оказания медицинской помощи при проведении целевой экспертизы на обоснованность госпитализации могут быть подвергнуты экспертной оценке статистическим методом "сплошной" выборки за определенный период.
При проведении экспертной проверки КМП в МО эксперт обязан предъявить главному врачу МО или лицу им уполномоченному свое удостоверение и предписание (уведомление) СМО либо другого органа, направившего его на проверку. В предписании (уведомлении) должны быть указаны конкретные профили медицинской помощи (отделения), подлежащие экспертизе, а также вид проверки (плановая, целевая с указанием причины), проверяемый период.
На время проведения экспертной проверки администрация МО обязана представить эксперту всю необходимую медицинскую, медико-статистическую и финансовую документацию, и обеспечить условия для его работы (рабочее место).
Кроме того, эксперт имеет право работать в регистратуре, архивах МО с целью отбора документов. Отбор документов проводится в присутствии работников МО.
При отсутствии основного медицинского документа по конкретному пациенту (медицинской карты стационарного, амбулаторного больного, истории родов и др.) факт выписки реестра расценивается как фактически не оказанная медицинская услуга (кроме случаев изъятия документов по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством).
Разрешается вынос первичной медицинской документации на срок не более 20 дней экспертом по согласованию с руководителем МО или лицом им уполномоченным. По факту изъятия оформляется соответствующий документ с указанием даты, срока изъятия, ответственного
Эксперт имеет право по согласованию с администрацией МО и в присутствии уполномоченного сотрудника проводить обход подразделений МО с целью контроля оказания медицинской помощи, в том числе с использованием метода анонимного анкетирования и др.
В процессе своей работы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала МО.
Эксперт не имеет права осуществлять вневедомственную экспертизу КМП в МО, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной в обследовании, консультации, лечении которого эксперт принимал участие.
ТФОМС и его филиалы имеют право осуществлять надзор за исполнением страховщиками обязанности контролировать КМП, в том числе оценивать степень объективности экспертизы КМП страховщиков, путем проведения повторной экспертизы (метаэкспертизы), соответствие используемых методик и объема проведения экспертизы настоящему Положению.
Конкретные мероприятия по устранению причин неудовлетворительного качества медицинской помощи (по результатам экспертизы КМП за квартал) отражаются в разработанном медицинским учреждением и согласованном со СМО комплексном плане по совершенствованию КМП, включая предложения по расходованию средств, удержанных с медицинского учреждения и направленных в резерв финансирования предупредительных мероприятий СМО.
4.1. Порядок оплаты медицинской помощи по результатам ККМП.
Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, устанавливаемые в виде договорных обязательств МО, регламентируются:
- территориальной программой обязательного медицинского страхования;
- результатами лицензирования и экспертизы соответствия лицензионным требованиям и условиям МО;
- директивными и инструктивно-методическими документами главного управления здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям КМП;
- медицинскими стандартами (формализованными картами протоколов ведения больных);
- общепринятыми нормами клинической практики.
При выявлении нарушений в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи финансирующая сторона вправе частично или полностью не возмещать затраты МО по оказанию медицинских услуг в соответствии с разделом 4.2.
По результатам плановой или целевой экспертизы КМП экспертом составляется "Акт экспертной оценки КМП", (Приложение N 5) фиксирующий факт нарушения, в котором дается развернутое заключение эксперта.
Акт подписывается экспертом и представителем МО (заведующим отделением и/или другим лицом, уполномоченным руководителем МО). Последующий расчет суммы снижения платы за оказанную медицинскую помощь производится на сновании Акта.
При несогласии МО с результатами экспертизы КМП оформляется протокол разногласия в течение 10 дней со дня получения результатов экспертизы.
Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы КМП, подтвержденные "Актом экспертной оценки КМП". Кроме того, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты первичного экспертного контроля предъявляемых к оплате сводных счетов (реестров) или результаты ведомственного ККМП.
Оплата за выявленные лечебно-диагностические дефекты, не приведшие к отрицательным последствиям в состоянии здоровья пациентов, проводится в соответствии с УКЛ (Приложение N 9).
Частичная или полная неоплаты медицинских услуг осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа МО в счет финансирования ее деятельности по ОМС, с оформлением уведомления об изменении финансирования (Приложение N 8, N 10). В нем, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, должны быть указаны по каждому случаю оказания медицинской помощи, включенному в данное уведомление, основания и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг по результатам:
ведомственного контроля (при этом основанием для неполной оплаты является показатель УКЛ);
первичного экспертного контроля предъявленных к оплате сводных счетов (реестров);
плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденным "Актом экспертной оценки КМП".
Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает МО от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и (или) морального вреда в порядке установленном действующим законодательством.
СМО, ТФОМС (филиалы) по итогам экспертной работы вправе обратиться в лицензионную комиссию с предложениями о проведении лицензионного контроля на соответствие лицензионным требованиям и условиям в связи с выявленными нарушениями в оказании медицинской помощи в МО.
4.2. Порядок расчета сумм недоплаты МО.
Расчет полной или частичной неоплаты услуг МО, имеющей в структуре стационар, финансируемой за количество проведенных койко-дней, осуществляется исходя из полной цены законченного случая, полученной на основании действующих тарифов.
Расчет полной или частичной неоплаты услуг амбулаторно-поликлиническим МО осуществляется исходя из установленного федеральным законом МРОТ, применяющегося для регулирования оплаты труда.
4.3. Порядок обжалования МО частичной или полной неоплаты медицинских услуг страховщиком и разрешение споров.
При несогласии МО с результатами экспертизы КМП, оформляется протокол разногласий. Стороны решают возникшие разногласия прежде всего с помощью переговоров представителей сторон в 2-х недельный срок со дня получения результатов первичной экспертизы, при необходимости проводится повторная экспертиза (метаэкспертиза).
При невозможности достижения согласия путем переговоров между МО и СМО, администрация МО имеет право обратиться с претензией (Приложение N 4) в экспертную комиссию ТФОМС. В случае несогласия администрации МО с решением экспертной комиссии ТФОМС, она имеет право в течение месяца с момента получения решения вынести вопрос на обсуждение МЭС.
МЭС:
- является высшим коллегиальным органом экспертной службы ККМП Иркутской области;
- создается совместным приказом главного управления здравоохранения администрации Иркутской области, исполнительной дирекции ТФОМС и руководителем РО ФСС РФ;
- осуществляет контроль в соответствии с положением о Межведомственном экспертном совете.
5. Порядок взаимодействия ведомственного и вневедомственного ККМП
В процессе совместной деятельности по ККМП все субъекты контроля обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственного и вневедомственного ККМП.
Сектор стандартизации и ККМП, МОУЗ, ТФОМС (филиалы) обмениваются информацией о результатах ККМП один раз в квартал (приложение N 7). Полученная информация используется органами управления здравоохранением для принятия управленческих решений, направленных на повышение КМП в МО.
Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП участники вневедомственного контроля осуществляют запрос в КЭК МО или соответствующего органа управления здравоохранением о результатах проведения ведомственной экспертизы по поставленным вопросам, оценивают результаты ведомственной экспертизы и в случае согласия с ними принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.
ГАРАНТ:
См. форму Журнала в редакторе MS-Word
Приложение 1
Журнал
экспертной оценки качества медицинской
помощи в стационарном учреждении
(с изменениями от 12 июля 2004 г.)
| | | | | |Совпаде- | | | | | | | |
| | | | | | ние и |Соответст-| | | | Оценка | | | УКЛ
| | ФИО | | | |расхожде-| вие |Выполне-| Оценка | Оценка |эффекти-|Критерии |Качество|заведующего
|Отделе- |лечаще-| ФИО |N карты| |ния диаг-| сроков | ние |диагнос-|лечебных| вности | при |ведения |отделением/
Дата | ние | го |пациен-|полиса |Диагноз|нозов на-|госпитали-| общих |тических|меропри-|медицин-|летальном|докумен-| УКЛ зам.
| | врача | та | | |правивше-| зации |требова-|меропри-| ятий | ской | исходе | тации | главного
| | | | | |го МО и|стандарта | ний | ятий | | помощи | | | врача
| | | | | |стациона-| | | | | | | |
| | | | | | ра | | | | | | | |
-----+--------+-------+-------+-------+-------+---------+----------+--------+--------+--------+--------+---------+--------+-----------
|
ГАРАНТ:
См. форму Журнала в редакторе MS-Word
Приложение N 1а
Журнал
экспертной оценки качества медицинской помощи
в амбулаторно-поликлиническом учреждении
(с изменениями от 12 июля 2004 г.)
| | ФИО | ФИО | Место | |Выполнение| Оценка | Оценка | Оценка | Качество | УКЛ |УКЛ зам.
Дата |Подраз-|лечащего|пациента |работы |Диагноз | общих |диагностических|лечебных |эффективности | ведения |заведующего|главного
|деление| врача |N карты, |пациента| |требований| мероприятий |мероприятий| медицинской |документации|отделением |врача
| | | полиса | | | | | | помощи | | |
-----+-------+--------+---------+--------+--------+----------+---------------+-----------+--------------+------------+-----------+--------
|
Приложение N 1б
3. Структура
управления качеством медицинской помощи
/------------------------------------------------------\ /-----------------------\
/------------------+------------------------|Начальник главного управления|---------------|Исполнительный директор|--------\
| /---------+------------------------|здравоохранения |---------------|ТФОМС |-----\ |
| | | /---------------------------------------/ /----------------------------------/ | |
| | | | | |
| /-----------\ | /--------------------\ /---\ | | /-----\ | |
| |Сектор ККМП|---+-|Отдел лицензирования|------|МЭС| | /-----/ | СМО |-----------------\ | |
| \---------------+-----------------------------+---| \-----/ | | |
| | | | | | | | | /-----------------\ | | | |
| | | | /-+----/ \-------\ | | |Руководители МОУЗ| | | |
| | | | | | | | | \-----------------/ /--------------------\ | | |
| | | | | \------------------------\ | | | |Главные эксперты СМО| | | |
| | | \-----+--|КЭК главного управления| | | | /-----------\ \--------------------/ | | |
| | | | \-----------------------/ | | | | КЭК МОУЗ | | | | |
| | | | | | | \-----------/ | | |
| | | | | | | /-----------------------\ | | |
| | | | /-----------------------\ | // \--\ /------------------\ |Внештатные эксперты СМО| | | |
| | | | |Главные внештатные спе-| \-+-----\ | |Главные внештатные| \-----------------------/ | | |
| | \--------+--|циалисты главного |---+-----+-+|специалисты МОУЗ | | | | |
| | | |управления | | | | \------------------/ | | | |
| | | \-----------------------/ | | | | | | | |
| \-----------+-------------------------------+\ | | | /------------------------/ | | |
| | || | | |
| | /--------------------\ || |--------------------------------------------------------------/ | |
| | |Внештатные эксперты | |\---| Главные врачи МО |---------------------------------------------/ |
| | |главного управления | | \------------------/ |
| | \--------------------/ | | |
| | | | /-----\ \-------------------------------\ |
| | | | |ВОКМО| |РОФСС| |
| | /-----+-------/ \-----/ \---------------------\ |
| | | | | |
| | | | /-------------------\ | |
| | | | |Зам. глав. врача МО|---------------\ | |
| | | | \-------------------/ | |
| | | | | /--------------------\ | |
| | | | |Главная медсестра МО| | |
| | /--+-----/ /---------------\ \--------------------/ | |
| | | | /-----|Зав. отделением|------\ | | |
| | | | | \---------------/ | | | |
| | | | | |
| | | | /-----\ /---------\ /---------------\ | |
| | | | |Врачи| |Медсестры| |Прочий персонал| | |
| | | | \-----/ \---------/ \---------------/ | |
| | | | /------------------------\ | | | |
| | |Эксперты професиональных| | | | |
| | /---------------------------------------------------------------|мед. ассоциаций | | | |
| | |Обеспечение качества медицинской| \------------------------/ | | |
| \---------|помощи |----------------------------------------------------------/ |
\-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
Приложение N 1в
/----------------------\
| Обеспечение качества |
\----------------------/
/----------------------------------------------------------------------------\
| | | |
/---------------------\ /---------------\ | /----------------------\
|Совершенствование | |Создание | /--------------\ | Управление качеством |
|обучения специалистов| |разрешительных | |Стимулирующая | \----------------------/
/--|на основании новых | |систем на ока- | |система оплаты| /--------/
| |подходов | /----|зание медицинс-| |труда | |
| \---------------------/ | |кой помощи | \--------------/ | /-------------------------\
| | \---------------/ | |Оценка эффективности |
| /-------------------\ | |--|системы контроля качества|
|--| Знание отклонений | | | \-------------------------/
| \-------------------/ | |
| | |
| /-------------------\ | /----------------\ | /-----------------------\
|--| Знание психологии | |-| Лицензирование |--\ /----------------\ | |Анализ текущих проблем |
| \-------------------/ | \----------------/ | |Стандартизация | |----|в управлении качеством |
| | | |условий оказания| | \-----------------------/
| /-------------------\ | /----------------\ | /----|медицинской по- | |
|--| Знание потребителя| |-| Сертификация |--| | |мощи | |
| \-------------------/ | \----------------/ | | \----------------/ | /-----------------------\
| | |--/ | |----|Организационные решения|
| /-------------------\ | /----------------\ | | | \-----------------------/
| |Подготовка препода-| |-| Аттестация |--| | |
|--|вателей | | \----------------/ | /------------------\ | /-----------------------\
| \-------------------/ | | |Протоколы ведения | | |Мониторинг населения |
| | /----------------\ | |больных на принци-| \----|(анкетирование) |
| /-------------------\ \-| Аккредитация |--/ |пах доказательной | \-----------------------/
| |Клиническая эпиде- | \----------------/ |медицины |
\--|миология | \------------------/
\-------------------/
ГАРАНТ:
См. форму Журнала в редакторе MS-Word
Приложение N 2
Журнал
Учета экспертного контроля качества медицинской помощи и ЭВН
в структурном подразделении
| Дата прове- ренный период |
Всего Проверено зак. случаев оказания медицин- ской по- мощи |
Признано случаев с дефектами | Причины дефектов | Председа- тель КЭК |
Члены КЭК: Зам. главного врача Зав. отделением |
|||||||||
| Некачест- венное ведение медкарт |
Недос- татки в диаг- ностике |
Недос- татки в лече- нии |
Недостатки в ЭВН |
Объек- тивные (чрез- вычай- ные си- туации) |
Отсутст- вие обо- рудования и инстру- ментов |
Отсутст- вие ме- дикамен- тов |
Невыпол- нение больным назначе- ний врача |
Низкая квали- фикация врача |
Невнима- тельное отношение врача |
|||||
| случаев | дней | |||||||||||||
ГАРАНТ:
См. форму Журнала в редакторе MS-Word
Приложение N 3
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 035/у-02
____________________________ Утверждена приказом
наименование учреждения Минздрава Российской
Федерации
Журнал учета
Клинико-экспертной работы
лечебно-профилактического учреждения
200____ г.
ГАРАНТ:
Начало таблицы. См. окончание
| N п/п |
Дата экспертизы |
Наименование ЛПУ фамилия врача, направл. на экспертизу |
ФИО пациента |
Адрес (либо N страх. Полиса или мед. док.) пациента |
Дата рождения |
Пол | Социальный статус.# профессия |
Причина обращения диагноз (основ.,со- пут.) по МКБ 10 |
Характери- стика случая экспертизы |
Вид и предмет экспертизы проставляется N Л/Н, к-во дн. нетруд-ти, длит-ть пребывания в ЛПУ |
| 1. | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
ГАРАНТ:
Окончание таблицы. См. начало
| Выявлено при экспертизе | Обоснование заключения заключение эксперта, рекоменда- ции |
Дата направл. в бюро МСЭ или др. (специализ.) учреждения |
Заключе- ния МСЭ или др. (специа- лиз.) учрежде- ний |
Дата получения заключ. МСЭ или др. учрежден. срок действия |
Дополнит-я информация по заключени# (спец-х) учреждений. примечания |
Основной состав экспертов |
Подписи экспертов |
||
| Отклонение от стандарта |
Дефекты, нарушения, ошибки и др. |
Достижение результата этапа или исхода леч/проф. мероприя- тия |
|||||||
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
ГАРАНТ:
См. форму Претензии в редакторе MS-Word
Приложение N 4
Наименование ЛПУ
Претензия
Считаю необоснованными финансовые санкции, наложенные врачом-экспертом
___________________________________________________________________________
(наименование СМО и др.)
(ФИО) _______________________________________ согласно акта N _____________
от "____"__________ 200___ г. в следующих случаях:
| п/п | N согласно акта |
ФИО пациента | Сумма санкций | Обоснование несогласия |
Главный врач _____________________________________
"____"______________ 200___ г.
Приложение N 5
(с изменениями от 12 июля 2004 г.)
ГАРАНТ:
См. форму Акта в редакторе MS-Word
Акт
экспертной оценки КМП
(по законченному случаю)
Наименование МО ____________________________________________________
Отделение __________________________________________________________
Пациент _______________________________ Возраст ________________
I. Формальные данные
1. Общие данные:
1.1. Дата проведения экспертизы ____________________________________
1.2. Ф.И.О. эксперта _______________________________________________
1.3. Ф.И.О. лечащего врача ____________________ Код врача __________
2. Данные об объекте экспертизы:
2.1. N истории болезни (амбулаторной карты) ________________________
2.2. Дата поступления ____________ Дата выписки ____________________
2.3. Сроки лечения: средний норматив _______________________________
фактически: всего - _______________,
из них к/дн круглосут. пребывания _________________________________,
к/дн дневного пребывания ___________________________________________
2.4. Диагноз основного заболевания _________________________________
_______________________________________________________________ Код МКБ-Х
2.5. Диагноз сопутствующего заболевания ____________________________
_______________________________________________________________ Код МКБ-Х
2.6. Осложнения ____________________________________________________
_______________________________________________________________ Код МКБ-Х
3. УКЛ (внутриведомственный) _______________________________________
II. Экспертиза
/-------------------------------------------------------------------------------\
| Разделы экспертизы | Анализ данных (подчеркнуть, вписать) |
|-----------------------------+-------------------------------------------------|
|Госпитализация (в койко- |1. Обоснованная: |
|днях): |- на круглосут./койку ___________________________|
|Обоснованность ______________|- на днев./койку ________________________________|
|_____________________________|2. необоснованная: |
|_____________________________|- на круглосут./койку ___________________________|
|_____________________________|- на днев./койку ________________________________|
|Профильность ________________|1. профильная ___________________________________|
|_____________________________|2. непрофильная _________________________________|
|Выписка _____________________|1. своевременная ________________________________|
|_____________________________|2. преждевременная ______________________________|
|_____________________________|3. задержка выписки (перевода): _________________|
|_____________________________|- с круглосут./койки (в т.ч. за счет длит. |
|_____________________________|предопер. к/дн.) ________________________________|
|_____________________________|- с днев./койки _________________________________|
| | |
|Экспертные оценки по разделам| |
|эспер-зы.# | |
| | |
|1. Раздел "Выполнение общих |(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет |
|требований" (ВОТ) |замечаний - 1,0; несущественные замечания - 0,90;|
| |существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые - |
| |0,25; недопустимые - 0,0). |
|1.1. Оценка диагноза |_________________________________________________| |
|- Соответствие диагноза |_________________________________________________|
|клинической ситуации; |_________________________________________________|
|- Своевременность постановки |_________________________________________________|
|диагноза (задержка в |_________________________________________________|
|распозновании основного |_________________________________________________|
|заболевания); |_________________________________________________|
|1.2. Качество экспертизы |_________________________________________________|
|нетрудоспособности |_________________________________________________|
|(оценивается при |_________________________________________________|
|ведомственной экспертизе) |_________________________________________________|
| | |
|Средний результат по разделу:|_________________________________________________|
| | |
|2. Раздел "Оценка |(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет |
|диагностических мероприятий" |замечаний - 1,0; несущественные замечания - 0,90;|
|(ОДМ) |существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые - |
| |0,25; недопустимые - 0,0). |
|2.1. Соответствие |_________________________________________________|
|обследования протоколам |_________________________________________________|
|2.2. Выявление сопутствующих |_________________________________________________|
|заболеваний |_________________________________________________|
| | |
|Средний результат по разделу:|_________________________________________________|
| | |
|3. Раздел "Оценка лечебных |(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет |
|мероприятий" (ОЛМ) |замечаний - 1,0; несущественные замечания - 0,90;|
| |существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые - |
| |0,25; недопустимые - 0,0). |
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
|31. - Соответствие лечения |_________________________________________________|
|протоколам |_________________________________________________|
|- Своевременность начала |_________________________________________________|
|лече-я (дефекты) |_________________________________________________|
|3.2. Критерии для оперирован-|_________________________________________________|
|ного больного: |_________________________________________________|
|3.2.1. оценка хирургической |_________________________________________________|
|тактики |_________________________________________________|
|3.2.2. оценка предоперацион- |_________________________________________________|
|ного периода |_________________________________________________|
|3.2.3. своевременность |_________________________________________________|
|выпол-я операции |_________________________________________________|
|3.2.4. оценка анестезиологич-|_________________________________________________|
|ого пособия |_________________________________________________|
|3.2.5. ведение |_________________________________________________|
|послеоперац-ого периода |_________________________________________________|
| | |
|Средний результат по разделу:|_________________________________________________|
| | |
|4. "Оценка эффективности |(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет |
|медицинской помощи" (ОЭМП) |замечаний - 1,0; несущественные замечания - 0,90;|
| |существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые - |
| |0,25; недопустимые - 0,0). |
| | |
|4.1. Оценка результата |_________________________________________________|
|лечения |_________________________________________________|
|4.2. Оценка выявления и |_________________________________________________|
|лечения осложнений |_________________________________________________|
|4.3. Оценка экономической |_________________________________________________|
|обоснованности назначений |_________________________________________________|
| | |
|Средний результат по разделу:|_________________________________________________|
|4.А. "Критерии при летальном |_________________________________________________|
|исходе" |_________________________________________________|
|4.А.1. Соответствие |_________________________________________________|
|клинического и секционного |_________________________________________________|
|диагнозов |_________________________________________________|
|4.A.2. Оценка возможности |_________________________________________________|
|предотвращения летального |_________________________________________________|
|исхода на данном этапе |_________________________________________________|
|4.А.3. Оценка адекватности |_________________________________________________|
|лечебной тактики и объема |_________________________________________________|
|помощи |_________________________________________________|
| | |
|Средний результат по разделу:| |
| | |
|"Качество ведения |(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет |
|документации" (КВД) |замечаний - 1,0; несущественные замечания - 0,90;|
| |существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые - |
| |0,25; недопустимые - 0,0). |
| (ВОТ + ОДМ + ОЛМ + ОЭМП| |
|УКЛ = -----------------------| |
| 5 | |
|+ КВД) | |
\-------------------------------------------------------------------------------/
5. Заключение эксперта (краткий перечень выявленных дефектов) ______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Раздел "Расчет суммы уменьшения оплаты медицинских услуг"
(заполняется при проведении вневедомственного ККМП).
6.1. Подлежит возврату в связи с завышением стоимости услуги
(заполняется экономистом) - сумма руб.
6.2. в т.ч. за необоснов-ую госпит-цию: на к/дн круглос-е
___________________________________________________________ - сумма руб;
на к/дн днев-е _____________________________________ - сумма руб.
6.3. в т.ч. за необоснованную госпитализацию на койки
круглосут. пребывания при обоснованной госпитализации на дневную
койку _____________________________________________________ - сумма руб.
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
6.3. в т.ч. за непрофильную госпитализацию - сумма руб.
6.4. В т.ч. за необоснованную задержку выписки (перевода): с коек
круглосут. преб. (в т.ч. за счет длит. предопер. к/дн)
___________________________________________ - сумма руб., с коек дневного
преб. _____________________________________________________ - сумма руб.
6.5. показатель УКЛ МО - сумма руб.
6.6. показатель УКЛ СМО - сумма руб.
6.7. прочие нарушения - сумма руб.
6.8. подлежит оплате - сумма руб.
Экономист ______________________
Эксперт _________________________ Зав. отделением _________________
ГАРАНТ:
См. форму Ориентиров в редакторе MS-Word
Ориентиры по применению шкалы экспертных оценок
к отдельным критериям качества медицинской помощи
| N пози- ции |
Критерии определения качества медицинской помощи |
Несуще- ственные (0,95) |
Сущест- венные (0,75) |
Серье- зные (0,50) |
Грубые (0,25) |
Недопу- стимые (0) |
| 1. | Раздел "Выполнение общих требований" | |||||
| 1.1 | Оценка диагноза: | |||||
| Соответствие диагноза клинической ситуации: |
||||||
| - поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям с отражением стадии, локализации, нарушения функций, наличия осложнений и т.д. |
||||||
| - то же без отражения отдельных компонентов диагноза по сопутствующему диагнозу |
* | |||||
| - то же без отражения значимых компонентов диагноза по основному диагнозу |
* | |||||
| - несоответствие заключительного диагноза по основному заболеванию клинико-диагностическим данным |
* | |||||
| - оформление диагноза с отклонениями от принятой классификации |
* | |||||
| Своевременность постановки диагноза (задержка в распознавании основного заболевания): |
||||||
| - при угрожающих жизни состояниях - более 2 часов |
* | |||||
| - при острых заболеваниях - более 12 часов |
* | |||||
| - при хронических заболеваниях - более 3 суток |
* | |||||
| 1.2 | Качество экспертизы нетрудоспособности (оценивается при ведомственной экспертизе): |
|||||
| - дефекты обследования, затрудняющие экспертизу ВН |
* | |||||
| - несвоевременное представление на КЭК или МСЭ |
* | |||||
| - необоснованная выдача, продление, закрытие листка нетрудоспособности |
* | |||||
| - необоснованное снижение или превышение необходимых сроков ВН |
* | |||||
| 2. | Раздел "Оценка диагностических мероприятий": |
|||||
| 2.1 | Соответствие обследования протоколам: | |||||
| - необоснованно занижен объем исследований, предусмотренный протоколом |
* | |||||
| - снижение необходимого объема исследований привело к ошибочной диагностике и ошибочной врачебной тактике, что имело серьезные последствия для пациента |
* | |||||
| - необоснованно завышен объем диагностических исследований |
* | |||||
| - дефекты анамнеза и физикального осмотра |
* | |||||
| - дефекты в сроках и качестве консультаций |
* | |||||
| 2.2 | Выявление сопутствующих заболеваний: | |||||
| - фоновое (или сопутствующее) заболевание с сильным влиянием на исход основного своевременно не выявлено |
* | |||||
| - фоновое (или сопутствующее) заболевание с сильным влиянием на основное заболевание выявлено своевременно, но не учтено в лечебной тактике |
* | |||||
| 3. | Раздел "Оценка лечебных мероприятий": | |||||
| 3.1 | Соответствие лечения протоколам: | |||||
| - снижение объема рекомендованных протоколом лечебных мероприятий |
* | |||||
| - снижение объема лечебных мероприятий, повлекшее серьезное снижение качества медицинской помощи |
* | |||||
| - дефекты лечения с тяжелыми последствиями для пациента |
* | |||||
| - дефекты лечебной тактики, повлекшие летальный исход |
* | |||||
| Своевременность начала лечения (дефекты): |
||||||
| - при угрожающих жизни состояниях лечение начато с задержкой (на секунды, минуты) с момента установления диагноза и с серьезными последствиями для пациента |
* | |||||
| - при острых заболеваниях лечение начато с задержкой на часы (с учетом диагноза, остроты и последствий) |
* | |||||
| - при плановой госпитализации - более суток |
* | |||||
| - своевременность начала реабилитацион- ных мероприятий |
* | |||||
| 3.2 | Критерии для оперированного больного (экспертная оценка по каждой позиции в зависимости от значимости дефекта): |
|||||
| 3.2.1 | Оценка хирургической тактики | |||||
| 3.2.2 | Оценка предоперационного периода | |||||
| 3.2.3 | Своевременность выполнения операции | |||||
| 3.2.4 | Оценка анестезиологического пособия | |||||
| 3.2.5 | Ведение послеоперационного периода | |||||
| 4. | Раздел "Оценка эффективности медицинской помощи": |
|||||
| 4.1 | Оценка результата лечения | |||||
| - цели и результаты в полной мере не достигнуты при полном соблюдении требований протокола ведения больного |
* | |||||
| - результаты лечения оказались ниже возможных вследствие неполного соблюдения требований протокола ведения больных |
* | |||||
| - результаты лечения не достигнуты вследствие невыполнения ключевых позиций протокола ведения больных |
* | |||||
| 4.2 | Оценка выявления и лечения осложнений: | |||||
| - осложнения обусловлены дефектами обследования |
* | |||||
| - осложнения обусловлены дефектами лечения |
* | |||||
| - осложнения возникли из-за нарушений санэпидрежима |
* | |||||
| - осложнения вследствие дефектов в организации работы |
* | |||||
| - лечение осложнений было правильным, но несвоевременным |
* | |||||
| - осложнение распознано своевременно, но лечение было неадекватным |
* | |||||
| - осложнение не распознано на данном этапе, что повлияло на результат лечения |
* | |||||
| 4.3 | Оценка экономической обоснованности назначений: |
|||||
| - необоснованное назначение ресурсоемких методов |
* | |||||
| - полипрагмазия, не обусловленная клинической необходимостью |
* | |||||
| - игнорирование принципов фармакоэконо- мики |
* | |||||
| 4.А | Критерии при летальном исходе: | |||||
| 4.А.1 | Соответствие клинического и секционного диагнозов: |
|||||
| - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а на данном этапе объективно не было возможностей в постановке диагноза |
* | |||||
| - заболевание не распознано на данном этапе в связи с недостаточностью обследования больного, объективными трудностями диагностики, при этом ошибка не повлияла на исход |
* | |||||
| - заболевание не распознано на данном этапе в связи с неполным обследованием, ошибочный диагноз привел к неправильной врачебной тактике, что сыграло решающую роль в летальном исходе |
* | |||||
| 4.А.2 | Оценка возможности предотвращения летального исхода на данном этапе: |
|||||
| - имела место непредотвратимая причина смерти, в том числе в случаях своевременного и правильного лечения основного и сопутствующих заболеваний |
- | - | - | - | - | |
| - причиной смерти явились предотвратимые осложнения при хирургических или диагно- стических вмешательствах |
* | |||||
| 4.А.3 | Оценка адекватности лечебной тактики и объема помощи: |
|||||
| - лечение было правильным, но несвоевременным |
* | |||||
| - лечение начато своевременно, но было неадекватным |
* | |||||
| - причиной смерти явились дефекты хирургических или диагностических вмешательств |
* | |||||
| 5. | Качество ведения медицинской документации: |
|||||
| - формальное ведение документации без отражения динамики патологического процесса |
* | |||||
| - несвоевременное заполнение истории болезни (требования: при угрожающих жизни состояниях - незамедлительно после оказания неотложной помощи; при острых заболеваниях - в течение первых часов; в других случаях - в течение суток) |
* | |||||
| - небрежное, хаотичное ведение, неразборчивость почерка |
* | |||||
| - отсутствие регулярных записей, соответствующих динамике процесса, отсутствие записей консультантов, обходов зав. отделением и т.д. |
* |
Приложение N 6
Маршрут дефектной карты
Дефектная карта во всех МО заполняется на следующие случаи, подлежащие обязательному контролю:
- случаи летальных исходов, (стационар, поликлиника) (по вине МО);
- случаи мертворождения;
- случаи смертности на дому лиц трудоспособного возраста (по вине МО);
- все ятрогенные осложнения: в том числе септические осложнения после манипуляций, операций; случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (кроме врожденных уродств и травм) по вине МО;
- случаи многократной госпитализации больных (боле 3-х раз) по поводу одного и того же заболевания в течение года по вине МО;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности) на 30% и более, в целях выяснения их обоснованности;
- случаи впервые выявленных онкологических заболеваний в далеко зашедшей стадии (III-IV стадии) по вине МО;
- случаи поздней госпитализации по вине амбулаторно-поликлинических учреждений;
- случаи послеродовых осложнений матери и плода;
- случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников в главное управление здравоохранения, в МЗРФ, в следственные органы.
1. Дефектная карта заполняется МО, выявившей нарушение, рассылается в МО, допустившую дефект. Копия дефектной карты отсылается в МОУЗ при выявлении грубых дефектов, связанных с действиями медперсонала и повлиявших на течение, исход заболевания, выход на инвалидность, а также при грубых нарушениях ЭВН независимо от подчиненности МО. При дефектах, выявленных в областных МО, копия дефектной карты отсылается в главное управление здравоохранения. Заполнение дефектной карты в МО согласовывается заведующим отделением с заместителем главного врача по КЭР, в необходимых случаях - после рассмотрения на КЭК МО, заверяется главным врачом МО.
2. МО, получившая дефектную карту, отсылает в МО, представившую ее, отрывной талон дефектной карты в 10-дневный в срок.#
3. При выявлении грубых дефектов материалы расследования случая (первичная медицинская документация, объяснительные, протокол КЭК МО, приказ о наказании виновных лиц, если таковые имелись, или сообщение о принятых мерах) представляются в МОУЗ и параллельно в главное управление здравоохранения. При необходимости дополнительные сведения и медицинскую документацию по представленному случаю могут запрашивать из МО сотрудники МОУЗ и сектора стандартизации и контроля качества медицинской помощи главного управления здравоохранения, главные внештатные специалисты области.
4. Сектор стандартизации и контроля качества медицинской помощи главного управления здравоохранения области:
- распределяет дефектные карты по профилям,
- направляет их главным внештатным специалистам области, курирующим "узкие" специальности для служебного расследования и подготовки материала на КЭК главного управления здравоохранения,
- проводит отбор случаев для рассмотрения на заседаниях КЭК главного управления здравоохранения,
- направляет дефектные карты поступившие из областных МО в адрес муниципальных МО для рассмотрения в МОУЗ.
5. Дефектные карты поступают в сектор стандартизации и контроля качества медицинской помощи главного управления здравоохранения в случаях активного выявления дефектов специалистами всех звеньев (при проверках, комиссиях, служебных расследованиях, при анализе летальности, онкозапущенности, выявлении запущенных форм туберкулеза и т.д.) и направляются в МОУЗ по принадлежности.
6. Источниками внешней информации о выявленных дефектах являются и следственные органы, РО ФСС, ТФОМС, СМО, ВВК, главное бюро МСЭ, иные ведомства, а также жалобы населения. Жалобы населения первично расследуются на уровне главных внештатных специалистов МОУЗ (при необходимости главными внештатными специалистами главного управления здравоохранения).
7. Результатом рассмотрения случая дефекта на заседаниях областной, городской КЭК является принятие рационального управленческого решения и издание приказа по главному управлению здравоохранения и МОУЗ. Решение КЭК рассылается в МО, допустившую дефект, для исполнения и принятия мер.
8. В случаях правовых нарушений, предусмотренных законодательством РФ, допущенных медицинскими работниками, материалы служебного расследования могут быть направлены по решению областной, городской КЭК в следственные органы, а представление о соответствии квалификационной категории данного специалиста - на аттестационную комиссию главного управления здравоохранения области. В вышеуказанных случаях, выявленных на уровне МОУЗ, информация (протокол КЭК, приказ МОУЗ) представляются в КЭК главного управления здравоохранения области, в сектор стандартизации и контроля качества медицинской помощи главного управления здравоохранения.
9. Спорные случаи, не разрешенные на заседании областной КЭК, представляются в МЭС. Его решение является обязательным для исполнения в регионе (решения рассылаются в заинтересованные по случаю экспертизы МО).
10. По истечении квартала (до 10 числа следующего месяца) МО области и МОУЗ подают в главное управление здравоохранения:
- таблицу дефектов за отчетный период года, с нарастающим итогом, с обозначением структуры дефектов; пояснительную записку с кратким описанием случаев только за прошедший квартал (Приложение N 7).
11. Сектор стандартизации и контроля качества медицинской помощи главного управления здравоохранения обобщает, анализирует полученный сводный материал, ежеквартально докладывает на заседаниях областной КЭК итоги работы с выявленными дефектами.
ГАРАНТ:
См. форму Карты в редакторе MS-Word
Приложение N 6а
|
Дефектная карта N ___ Наименование отделения |
Отрывной талон дефектной карты N _________ |
| Ф.И.О. больного, возраст | |
| Постоянное место жительства:,# город, село (подчеркнуть) |
Наименование МО, пославшего дефектную карту |
| Улица дом, кв. | |
| Место работы: | Наименование МО, допустившего дефект |
| Группа инвалидности | |
| Кем направлен: | Ф.И.О. больного |
| Дата поступления в стационар: | |
| Время | Адрес больного |
| По экстренным показаниям: Да, нет (подчеркнуть) Дата/время выписки. |
|
| проведено койко/дней | Дата, N КЭК по разбору случая |
| Диагноз направившей МО | |
| Решение КЭК, диагноз | |
| Вид травмы: | |
| Диагноз стационара клинический заключительный |
|
| Информация о выполнении решения КЭК | |
| Описание дефекта | |
| Дата отправки отрывного талона | |
| Подписи: Гл. врача МО | |
| Зам. по клинико-экспертной работе | |
|
Примечание: отрывной талон направляется в МО, оформившее дефектную карту, копия в главное управление здравоохранения, МОУЗ. |
|
ГАРАНТ:
См. форму Акта в редакторе MS-Word
Приложение N 7
Акт результатов
Экспертного контроля качества медицинской помощи
Наименование МОУЗ (МО) ___________________________________
__________________________________________________________
за __________ квартал 200__ г.
(подается 1 раз в квартал до 5 числа следующего за
отчетным месяцем для МО, до 10 числа для МОУЗ)*
(с изменениями от 12 июля 2004 г.)
| Дата, про- вере- нный пери- од |
Всего законченных случаев оказания медицинской помощи МО |
Наличие экспертных случаев по МО Абс./% |
Признано случаев с дефектами |
Причины дефектов |
УКЛ (1, 2, 3 ступени) |
|||||||||
|
Некачест- венное ведение медкарт |
Недос- татки в диагно- стике |
Недос- татки в лечении |
Недостатки ЭВН | Объек- тивные (чрезвыча- йные ситу- ации) |
Отсутст- вие обо- рудования и инстру- ментов |
Отсутст- вие медика- ментов |
Невыпол- нение больным назначе- ний вра- ча |
Низкая квалифи- кация врача |
Невнима- тельное отношение врача |
|||||
|
случаев |
дней |
|||||||||||||
* предоставление информации возможно по E-mail: lpd@guzuo.ru
Приложение N 8
Перечень
дефектов при оказании медицинской помощи
и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг
С изменениями и дополнениями от:
12 июля 2004 г.
| N п.п. |
Перечень дефектов, нарушений | Размер недоплаты |
| 1. | Ограничение доступности медицинской помощи: |
|
| 1.1. | Необоснованный отказ пациенту в предоставлении бесплатных медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и лицензией учреждения |
В размере 5 МРОТ* за каждый случай отказа |
| 1.2. | Взимание платы с пациента за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС; |
Возврат денежных средств пациенту из средств медицинского учреждения |
| 1.3. | Приобретение пациентом лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения (ИМН), в период пребывания в стационаре по рекомендации врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и предусмотренных стандартом лечения; |
Возврат пациенту денежных средств, затраченных на приобретение лекарственных препаратов и ИМН из средств медицинского учреждения |
| 1.4. | Нарушение условий предоставления пациентам медицинских услуг, определенных Территориальной программой и договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС, кроме случаев, не зависящих от медицинского учреждения; |
В размере 3 МРОТ за каждое нарушение |
| 1.5. | То же, повлекшее ухудшение состояния больного; |
В размере 5 МРОТ за каждое нарушение |
| 2. | Ненадлежащее оказание медицинской помощи: |
|
| 2.1. | Несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, не повлиявшее на состояние пациента; |
Оплата по УКЛ |
| 2.2. | То же, неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения; |
Стационар: Неоплата 50% стоимости медицинских услуг Поликлиника: В размере 2 МРОТ за каждое нарушение |
| 2.3. | Невыполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических и (или) лечебных мероприятий, неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения |
Стационар: 100% стоимости медицинских услуг Поликлиника: В размере 5 МРОТ за каждое нарушение |
| 2.4. | То же, повлекшее инвалидизацию пациента; |
100% стоимости медицинских услуг, а также возмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ, работающих в системе ОМС по выбору страховщика по тарифам ОМС |
| 2.5. | То же, повлекшее летальный исход | 100% стоимости медицинских услуг |
| 2.6. | Преждевременное прекращение лечения (преждевременная выписка) при недостижении клинического эффекта и (или) утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента); |
Стационар: 50% стоимости медицинских услуг Поликлиника: В размере 2 МРОТ за каждое нарушение |
| 2.7. | Действия медицинского персонала, обусловившие развитие нового патологического состояния у пациента (развитие ятрогенной патологии); |
Стационар: 100% стоимости медицинских услуг (лечение ятрогенной патологии) Поликлиника: В размере 2 МРОТ |
| 2.8. | Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего случая лечения; |
Стационар: 50% стоимости медицинских услуг предыдущего лечения (после проведения ЭКМП) Поликлиника: В размере 2 МРОТ (после проведения ЭКМП) |
| 3. | Нанесение экономического ущерба страховщику: |
|
| 3.1. | Госпитализация пациента без медицинских показаний |
100% стоимости медицинских услуг |
| 3.2. | Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях; |
100% стоимости медицинских услуг |
| 3.3. | Госпитализация пациента на койку круглосуточного пребывания при состояниях, не требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции по эпидемиологическим и иным обоснованным показаниям (необоснованная госпитализация на койку круглосуточного пребывания, но обоснованная на койку дневного пребывания); |
Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, установленным для дневных стационаров в стационарах по соответствующему профилю |
| 3.4. | Госпитализация пациента в отделение, не соответствующее профилю заболевания пациента (непрофильная госпитализация); |
Сумма, равная разнице между примененным тарифом и тарифом соответствующего профильного отделения |
| 3.5. | Направление пациента в плановом порядке в стационар без предварительного амбулаторного обследования; |
В размере 2 МРОТ |
| 3.6. | Включение в счета фактически невыполненных услуг, посещений; |
100% стоимость невыполненных медицинских услуг, посещений |
| 3.7. | Повторное включение в счета одной и той же медицинской услуги; |
100% стоимость медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате |
| 3.8. | Включение в счета медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС и/или не предусмотренных действующей лицензией; |
100% стоимость медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате |
| 3.9. | Предъявление счета по завышенному тарифу, не соответствующему категории медицинского учреждения, объему выполненных медицинских услуг по соответствующему профилю, виду медицинских услуг; |
Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, который надлежит применить |
| 3.10. | Необоснованное увеличение сроков лечения и количества медицинских услуг; |
Стоимость превышения сроков лечения и количества медицинских услуг |
| 3.11. | Включение в счета медицинских услуг, оказанных гражданам, не подлежащим обязательному медицинскому страхованию на территории РФ; |
100% стоимость медицинских услуг |
| 4. | Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы, нарушающие права пациентов: |
|
| 4.1. | Отказ администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении финансовой и иной документации; |
100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе |
| 4.2. | Отсутствие без уважительных причин первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг; |
100% стоимость неподтвержденных медицинских услуг |
| 4.3. | Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи; |
До 10% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе |
| 4.4. | Дефекты оформления счетов и реестров счета, затрудняющие проведение экспертизы (отсутствие признаков идентификации пациентов, как в паспортной, так и в медицинской части; несоответствие медицинской помощи выставленному диагнозу и др.); |
К оплате не принимаются |
| 4.5. | Несвоевременное представление реестров (счетов) за оказанные медицинские услуги; |
5% стоимости медицинских услуг, включенных в реестр |
| 4.6. | Нарушение прав пациента, предусмотренных законодательством РФ (по результатам экспертного контроля, проверок); |
В размере 1 МРОТ за каждое нарушение |
Примечание:
* МРОТ определяется в размере, установленном законодательством РФ
для административных штрафов и гражданско-правовой ответственности (в
настоящий момент - 100 руб. согласно ст.5 Закона РФ "О минимальном
размере оплаты труда" от 19.06.2000 N 82-ФЗ).
Приложение N 9
Размер
санкций за выявленные лечебно-диагностические дефекты
С изменениями и дополнениями от:
12 июля 2004 г.
| Категория медицинского учреждения в соответствии с сертификатом |
УКЛ |
Процент оплаты |
|
| Стационарные учреждения (подразделения) | |||
| 1. | I категория | 1,0 - 0,90 | 100 |
| 0,89 - 0,80 | 85 | ||
| 0,79 - 0,70 | 70 | ||
| 0,69 и ниже | 0 | ||
| 2. | II категория | 1,0 - 0,86 | 100 |
| 0,85 - 0,80 | 85 | ||
| 0,79 - 0,70 | 70 | ||
| 0,69 и ниже | 25 | ||
| 3. | III, IV, V категория | 1,0 - 0,86 | 100 |
| 0,85 - 0,76 | 85 | ||
| 0,75 - 0,70 | 70 | ||
| 0,69 и ниже | 25 | ||
| Амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения) | |||
| УКЛ | Размер Санкций | ||
| 4. | I категория | 1,0 - 0,90 | Нет |
| 1 МРОТ за каждый случай экспертизы с данным нарушением |
|||
| 5. | II категория | 1,0 - 0,86 | Нет |
| 1 МРОТ за каждый случай экспертизы с данным нарушением |
|||
| 6. | III, IV, V категория | 1,0 - 0,85 | Нет |
| 1 МРОТ за каждый случай экспертизы с данным нарушением |
|||
ГАРАНТ:
См. форму Уведомления в редакторе MS-Word
Приложение N 10
Уведомление
о применении частичной неоплаты медицинских услуг
по результатам экспертизы качества
(с изменениями от 12 июля 2004 г.)
Наименование организации ____________________ ______________ (дата)
Главному врачу ____________
Настоящим уведомляем вас, что при проведении экспертного контроля
случаев медицинской помощи, оказанной в
_______________________________________________________ (название МО),
пациентам, застрахованным СМО _______________________________ (не имеющим
полиса ОМС), пролеченных в ______ квартале _____ года, выявлен ряд
нарушений.
В результате чего, в соответствии с "Положением о системе контроля
качества медицинской помощи в Иркутской области" от __________________, к
______________________________ (название МО) подлежат применению суммы
недоплаты:
1. по результатам медико-экономической экспертизы -
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. по результатам вневедомственной экспертизы КМП -
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. по результатам ведомственной экспертизы КМП 1 уровня -
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Итого подлежат применению суммы недоплаты в размере
______________________________________________________________.
Данные санкции будут применены путем уменьшения на данную сумму
последующего платежа в счет финансирования по обязательному медицинскому
страхованию.
Приложение: копии актов экспертизы на __________ листах.
Руководитель страховой медицинской
организации (филиала фонда ОМС) ______________________________
Исполнили:
Врач-эксперт _______________________________________
Экономист _______________________________________
Приложение N 11
к Положению
Словарь
основных терминов качества медицинской помощи
Аттестация - процесс экспертизы и подтверждения квалификации практикующего специалиста.
Сертификация (профессиональная) - метод формальной аттестации врача или другого медицинского работника, который прошел установленный объем подготовки, выполнил определенный набор требований и сдал экзамен, требуемый аттестационной комиссией.
Медицинская помощь - деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на то право в соответствии с действующим законодательством. Включает в себя определенную совокупность медицинских услуг.
Мед. услуга - результат действий лиц и учреждений, оказывающих медицинскую помощь по удовлетворению потребностей потребителя.
Система - упорядоченная совокупность взаимодействующих элементов (объектов, процессов, явлений, подсистем) с установленными между ними отношениями, системы могут характеризоваться размерами, динамикой, открытостью, способами представления.
Система качества - сочетание ресурсов, процессов, организационной структуры, методик, которые необходимы для достижения качества.
Качество - совокупность признаков и других характеристик продукта или услуги, относящееся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. Характеристики КМП: адекватность, доступность, преемственность, действенность, результативность, эффективность, безопасность, своевременность, способность удовлетворять ожидания и потребности, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и улучшение.
Оценка качества - определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам, ожиданиям и потребностям отдельных пациентов и групп населения.
Обеспечение качества - виды деятельности и программы, имеющие целью удовлетворять существующие или предполагаемые ожидания и потребности отдельных пациентов и групп населения с эффективным использованием ограниченных ресурсов.
Мониторинг (контролирование) качества - применение действенных методик, мер и статистических методов для измерения и прогнозирования качества.
Улучшение качества - достижение или процесс достижения нового уровня качества медицинской помощи, который превосходит предыдущие уровни качества.
Управление качеством - часть функций управления в целом, которая определяет и осуществляет политику в области качества.
Общее управление качеством - постоянно действующая система управления улучшением качества, направляемая сверху, но представляющая оптимальные возможности сотрудникам и нацеленная на решение проблем сотрудников, но не индивидуально, а на уровне системы.
Непрерывное улучшение качества - управленческая деятельность по непрерывному изучению и усовершенствованию процессов оказания медицинской помощи с целью удовлетворения потребностей пациентов и других потребителей.
Экспертиза - проверка соответствия деятельности и ее результатов имеющимся представлениям, выраженным в виде рекомендаций, норм, нормативов, проводимая признанными высококвалифицированными специалистами (экспертами).
Качество медицинской помощи является основным критерием оценки эффективности деятельности всех звеньев системы здравоохранения: от врача, отделения, больницы до отрасли в целом. Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения, результатами их проведения и способностью удовлетворять установленные потребности получателя медицинских услуг, соблюдая формализованные карты протоколов ведения больных.
Формализованная карта протоколов ведения больного устанавливает гарантированный объем медицинской помощи (первичная медико-социальная помощь, специализированная помощь, высококвалифицированная специализированная помощь и др.), дифференцированный по уровню учреждений (центральная районная больница, поликлиника, специализированные отделения клинических больниц и др.), представленный перечнем отдельных или группами этиологически близких заболеваний, с определенными по каждому из них задачами, необходимым объемом лечебно-диагностических мероприятий, категорий сложности курации, оперативного вмешательства, сроков лечения в стационаре, количества посещений в поликлинике.
Приложение N 12
к Положению
Перечень
основных законодательных актов и нормативных документов
по клинико-экспертной работе
1. Конституция РФ.
2. Законодательные основы охраны здоровья. "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" (утверждены ВС РФ 22.07.93 г. N 5487-1).
3. Закон РСФСР от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ" в редакции 1993 г.
4. Постановление Правительства РФ от 11.09.1998 г. N 1096 "Об утверждении программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью" с последующими изменениями и дополнениями.
5. Гражданский кодекс Российской Федерации.
Контроль качества медицинской помощи
1. Приказ МЗ РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ".
2. Приказ Минздрава и Медпрома N 5 от 13.01.95 г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности".
3. Методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, НИИ Общественного здоровья и управления здравоохранением Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова от 09.10.2002 г. N 2002/920, методические рекомендации ФФ ОМС "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации" от 12.05.1999 г.
4. Приказ Федерального фонда ОМС "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС" от 21.01.97 г. N 9.
Согласовано:
|
Ассоциация страховых медицинских организаций |
В.Н.Колядин |
|
Ассоциация врачей терапевтов |
А.А.Дзизинский |
|
Ассоциация врачей хирургов |
М.Б.Скворцов |
|
Ассоциация врачей акушеров-гинекологов |
Н.В.Протопопова |
|
Ассоциация педиатров |
Е.С.Голенецкая |
Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказ Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и Фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области от 17 декабря 2003 г. N 759/115 "О контроле качества медицинской помощи на территории Иркутской области"
Текст Приказа официально опубликован не был
Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 13 апреля 2011 г. N 35-МПР настоящий приказ признан утратившим силу
В настоящий Приказ внесены изменения следующими документами:
Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области, Государственного учреждения территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 19 ноября 2008 г. N 252-МПР/61
Приказ Департамента здравоохранения Иркутской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области от 3 марта 2008 г. N 165/10
Изменения вступают в силу с 1 апреля 2008 г.
Приказ Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 12 июля 2004 г. N 512/34