Приложение 1. Разрешение на производство работ в охранной зоне магистрального трубопровода

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

________________________________________________________________________

    (наименование производственного подразделения, эксплуатирующего

                              трубопровод)

                                                      Утверждаю

                                            ____________________________

                                             (должность, фамилия, и.о.)

                                            ____________________________

                                                     (подпись)

                                            "___"_______________ 200_ г.

Разрешение
на производство работ в охранной зоне магистрального трубопровода

Место производства работ _______________________________________________

                                  (наименование трубопровода или его

________________________________________________________________________

     сооружения, его техническая характеристика, км или пикет трассы)

Начало работ ________________ час "_____"_______________ 200_ г.

Окончание работ _____________ час "_____"_______________ 200_ г.

Организация - производитель работ ______________________________________

Руководитель работ _____________________________________________________

                              (должность, фамилия, и.о.)

     Выполняемые работы

N п/п	Наименование и этапы выполнения работ	Ответственный исполнитель (должность, Ф.И.О.)	Время и дата начала работ	Время и дата окончания работ

     Этапы работ, выполняемые в присутствии представителя эксплуатирующей

организации:

     1. ________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________

     3. ________________________________________________________________

     Меры безопасности  при  производстве  работ  (указать   условия, при

которых будет производиться  работа;  конкретные  меры  предосторожности;

инструкции, которыми необходимо руководствоваться).

     Примечания: 1. Ответственность  за  соблюдение  мер   безопасности и

сохранность трубопровода и его сооружений в процессе  производства  работ

несет руководитель работ.

     2.  Письменное  уведомление  о  вызове  представителя   на   работы,

выполняемые в его присутствии, передается эксплуатирующей организации  за

5 суток до начала этих работ.

     3.  Производство  работ  (их  этапов)  по  истечении    указанного в

Разрешении срока запрещается.

Разрешение выдал _______________________________________________________

                             (должность, фамилия, и.о.)

_________________________"________"___________200_ г.

        (подпись)

Разрешение получил _____________________________________________________

                             (должность, фамилия, и.о.)

_________________________"________"___________200_ г.

        (подпись)