Приказ Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и Фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области от 17 декабря 2003 г. N 759/115 "О контроле качества медицинской помощи на территории Иркутской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)

Приказ Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области
и Фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области
от 17 декабря 2003 г. N 759/115
"О контроле качества медицинской помощи на территории
Иркутской области"

С изменениями и дополнениями от:

12 июля 2004 г., 3 марта, 19 ноября 2008 г.

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 13 апреля 2011 г. N 35-МПР настоящий приказ признан утратившим силу

Информация о внесении изменений в настоящий документ содержится в документе:

- Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области, Государственного учреждения территориального фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области от 29 ноября 2010 г. N 338-МПР/43

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом МЗ РФ и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" (в редакции приказа от 21.01.97 г. N 20/13), решением коллегии МЗ РФ от 18-21 марта 2003 г. "Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и мерах по повышению качества медицинской помощи населению", методическими рекомендациями МЗРФ, НИИ Общественного здоровья и управления здравоохранением Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова от 09.10.2002 г. N 2002/920, методическими рекомендациями ФФ ОМС "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации" от 12.05.1999 г., во исполнение отраслевой программы МЗ РФ "Управление качеством в здравоохранении на 2003 - 2007 годы", утвержденной МЗ РФ, в целях совершенствования и улучшения качества оказания медицинской помощи населению Иркутской области приказываем:

1. Утвердить "Положение о системе контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области" (приложение N 1).

2. Руководителям муниципальных органов управления здравоохранением Иркутской области:

2.1. С 01.01.2004 г. ввести единый порядок организации ведомственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Иркутской области в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности.

2.2. Обеспечить организационно-методическое руководство работы в медицинских организациях по контролю качества медицинской помощи населению.

2.3. Провести медицинские советы по введению в действие "Положения о системе контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области".

2.4. Организовать постоянно действующие семинары в медицинских организациях по вопросам качества оказания медицинской помощи и эффективности использования ресурсов.

2.5. Организовать работу с выявленными дефектами в оказании медицинской помощи согласно приложениям N 6, N 6-а "Положения о системе контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области".

3. Участникам системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи в соответствии с "Положением о системе контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области":

3.1. С 01.01.2004 г. ввести единый порядок организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Иркутской области.

4. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя начальника главного управления здравоохранения Купцевича А.С. и первого заместителя исполнительного директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Абашина Н.Н.

Начальник главного управления

здравоохранения

М.Е.Кощеев

Исполнительный директор ТФОМС

С.В.Шойко

Положение
о системе контроля качества медицинской помощи
на территории Иркутской области
(утв. Приказом Главного управления здравоохранения администрации
Иркутской области и Фонда ОМС Иркутской области
от 17 декабря 2003 г. N 759/115)

С изменениями и дополнениями от:

12 июля 2004 г., 3 марта 2008 г.

Список принятых сокращений

     ВН    - временная нетрудоспособность

     ККМП  - контроль качества медицинской помощи

     КЭК   - клинико-экспертная комиссия

     КЭР   - клинико-экспертная работа

     КМП   - качество медицинской помощи

     МОУЗ  - муниципальные органы управления здравоохранением

     МЭС   - межведомственный экспертный совет

     МО    - медицинская организация

     МКБ   - международная классификация болезни

     МРОТ  - минимальный размер оплаты труда

     ОМС   - обязательное медицинское страхование

     ОПО   - оценка полноты обследования

     ОЭМП  - оценка эффективности медицинской помощи

     ОПЛ   - оценка полноты лечения

     РОФСС - региональное отделение фонда социального страхования

     РВК   - районный военный комиссариат

     СМО   - страховые медицинские организации

     ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования

     УЗ    - управление здравоохранения

     УКЛ   - уровень качества лечения

     УКД   - уровень качества диспансеризации

1. Общие положения

Настоящее положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законом "О медицинском страховании граждан в РФ", приказом МЗ РФ и Федерального Фонда ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" (в редакции приказа от 21.01.97 г. N 20/13), решением коллегии МЗ РФ от 18-21 марта 2003 г. "Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и мерах по повышению качества медицинской помощи населению", методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации, НИИ Общественного здоровья и управления здравоохранением Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова от 09.10.2002 г. N 2002/920, методическими рекомендациями ФФ ОМС "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации" от 12.05.1999 г.

Данное положение предусматривает единый принцип организации и осуществления ККМП, для всех МО области, независимо от их организационно-правовой формы и ведомственного подчинения включая лиц, занимающихся частной медицинской практикой и имеющих лицензию, выданную лицензионной комиссией при главном управлении здравоохранения администрации области или зарегистрированную лицензирующим органом на право осуществления медицинской деятельности на территории Иркутской области.

Основные термины используемые при экспертизе КМП изложены в приложении N 12 ("словарь основных терминов").

Международные стандарты ИСО серии 9000 и 10000 определяют качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.

ККМП является структурным элементом системы управления качеством в здравоохранении - ее частью, включающей специфические организационно-технические мероприятия и алгоритмы по обеспечению и улучшению качества. В приложении N 1б приведена структура управления КМП на территории Иркутской области.

1.1. Объектом контроля качества медицинской помощи может быть МО (подразделение), частнопрактикующие лица, оказывающие медицинскую помощь населению.

1.2. ККМП - система критериев, позволяющих определить своевременность, адекватность, полноту и эффективность оказания медицинской помощи как в определенной МО, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.

ККМП конкретному больному предусматривает сопоставление с формализованными картами протоколов ведения больных, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

При отсутствии утвержденных региональных формализованных карт протоколов ведения больных оценка КМП основана на сравнении фактически выполненного объема медицинской помощи пациенту с необходимым, установленным директивными (методическими) документами и общепринятыми нормами клинической практики, с учетом состояния пациента.

1.3 КМП является основным критерием оценки деятельности всех звеньев системы здравоохранения: от врача, отделения, больницы до отрасли в целом. КМП определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения, результатами их проведения и способностью удовлетворять установленные потребности получателя медицинских услуг, соблюдая формализованные карты протоколов ведения больных.

Обеспечение КМП (Приложение N 1в) является основой целенаправленного совершенствования системы здравоохранения Иркутской области.

1.4. Качественную медицинскую помощь характеризует:

- доступность, безопасность, адекватность и эффективность;

- обоснованность применяемых медицинских технологий (выполнение врачебного процесса);

- отсутствие врачебных ошибок;

- оптимальность использования ресурсов МО;

- отсутствие незапланированных (ранних) регоспитализаций;

- отсутствие незапланированных возвратов в операционную;

- удовлетворенность больного медицинским обслуживанием, желание повторно лечиться в этой МО.

1.5. Цель проведения контроля - обеспечение права жителей Иркутской области на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях территориальной программы государственных гарантий оказания населению Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области (далее - программа государственных гарантий).

1.6 Задачами ККМП являются:

1.6.1. Обеспечение единого подхода к оценке КМП.

1.6.2. Обеспечения права жителей Иркутской области на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях территориальной программы Государственных гарантий.

1.6.3. Оценка полноты и эффективности использования имеющихся в МО ресурсов (финансовых, материальных, трудовых).

1.6.4. Получение достоверной информации о качестве оказания медицинской помощи в МО.

1.6.5. Обеспечение эффективного взаимодействия МО с органами управления здравоохранения, ТФОМС, СМО.

1.6.6. Совершенствование КМП.

1.6.7. Внедрение мотивационных механизмов повышения профессиональной ответственности медицинских работников.

1.6.8. Обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг.

1.7. Организация ККМП. ККМП проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям, как правило, путем изучения медицинской документации, медицинской карты стационарного или амбулаторного больного с возможным использованием других медицинских документов. Контролю могут подлежать незаконченные случаи, при необходимости с проведением очной экспертизы пациента. Контроль подразделяется на обязательный и выборочный.

Обязательному контролю (экспертные случаи) подлежат:

- случаи летальных исходов, (стационар, поликлиника);

- случаи мертворождения;

- случаи смертности на дому лиц трудоспособного возраста;

- все ятрогенные осложнения: в том числе септические осложнения после манипуляций, операций; случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (кроме врожденных уродств и травм);

- случаи многократной госпитализации больных (боле 3-х раз) по поводу одного и того же заболевания в течение года по вине медицинской организации;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности) на 60% и более, в целях выяснения их обоснованности;

- случаи впервые выявленных онкологических заболеваний в далекозашедшей стадии (III-IV стадии);

- случаи запущенных форм туберкулеза;

- случаи поздней госпитализации по вине амбулаторно-поликлинических учреждений;

- случаи послеродовых осложнений матери и плода;

- случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.

Выборочному контролю подлежат все прочие случаи оказания медицинской помощи с использованием статистического метода "случайной" выборки.

ККМП конкретному больному предусматривает сопоставление оказанной медицинской помощи формализованным картам протоколов ведения больных.

Для учета и анализа результатов экспертной оценки КМП определен единый набор показателей для МО области, который при необходимости на муниципальном уровне может быть только расширенным:

- Дата контроля.

- Название МО, подразделения.

- Фамилия, имя, отчество лечащего врача.

- Фамилия, имя отчество пациента, N его медицинской карты, полиса.

- Место работы и должность.

- Клинический диагноз.

- Своевременность и полнота диагностических мероприятий с анализом и оценкой:

- качества сбора врачом жалоб пациента;

- полноты анамнеза заболевания или травмы, трудового анамнеза и наличия провоцирующих заболевание факторов;

- качества описанного объективного статуса и соответствие поставленному диагнозу;

- своевременности и полноты лабораторных исследований, правильность оценки результатов исследований, их контроля лечащим врачом (заведующим отделением);

- своевременности, полноты и целесообразности назначения функциональных и инструментальных исследований, правильность оценки их результатов.

- Правильность и точность постановки диагноза, соответствие его действующей МКБ.

- Полнота и своевременность оказания медицинской помощи и лечения пациента с анализом:

- обоснованности госпитализации пациента в МО, соблюдения формализованных карт протоколов ведения больных и причин их нарушения;

- возможности использования стационарзамещающих технологий в лечении больного;

- времени обращения за медицинской помощью в МО и начала лечения;

- адекватности и интенсивности лечебного процесса;

- своевременности и обоснованности назначения и проведения консультаций, консилиумов, представления больного на КЭК для уточнения диагноза и определения трудоспособности;

- степени достижения результатов лечения и правильности рекомендаций при выписке из МО;

- правильности назначения и смены режима, наличия врачебной отметки в медицинской карте в случае его нарушения;

- своевременности и правильности назначения и смены диетического питания;

- наличия процедурного листка и других документов, подтверждающих получение назначенного лечения, качество их оформления.

- Оценка качества ведения документации.

- Предполагаемые причины имеющихся недостатков и предложения по их устранению.

2. Методика определения уровня качества медицинской помощи

Для оценки КМП при проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы оценивается четыре основных блока, характеризующих лечебно-диагностический процесс, заложенных в медицинские стандарты (региональные формализованные карты протоколов ведения больных.) (Приложение N 9) При отсутствии утвержденных медицинских стандартов (региональных формализованных карт протоколов ведения больных) оценка КМП основывается на сравнении фактически выполненного объема медицинской помощи пациенту с необходимым, установленным директивными (методическими) документами и общепринятыми нормами клинической практики, с учетом состояния пациента.

Экспертное заключение формируется с использованием следующих критериев оценки по следующим разделам экспертизы:

1. Выполнение общих требований (ВОТ);

2. Оценка диагностических мероприятий (ОДМ);

3. Оценка лечебных мероприятий (ОЛМ);

4. Оценка эффективности медицинской помощи (ОЭМП);

5. Качество ведения документации (КВД).

1. Выполнение общих требований:

1.1. Оценка диагноза;

1.2. Качество экспертизы нетрудоспособности.

Результат:

2. Оценка диагностических мероприятий:

2.1. Соответствие обследования протоколам;

2.2. Выявление сопутствующих заболеваний.

Результат.

3. Оценка лечебных мероприятий:

3.1. Соответствие лечения протоколам;

3.2. Критерии для оперированного больного:

3.2.1. оценка хирургической тактики;

3.2.2. оценка предоперационного периода (полнота и длительность);

3.2.3. своевременность выполнения операции;

3.2.4. оценка анестезиологического пособия;

3.2.5. ведение послеоперационного периода.

Результат.

4. Оценка эффективности медицинской помощи:

4.1. Оценка результата лечения;

4.2. Оценка выявления и лечения осложнений;

4.3. Оценка экономической обоснованности назначений.

Результат.

4.А Критерии при летальном исходе:

4.А.1. Соответствие клинического и секционного диагнозов;

4.А.2. Оценка возможности предотвращения летального исхода на данном этапе;

4.А.3. Оценка адекватности лечебной тактики и объема помощи.

Результат.

5. Качество ведения документации.

Результат.

Для расчета интегрированного показателя КМП по разделам экспертизы применяется следующая формула:

                        (ВОТ + ОДМ + ОЛМ + ОЭМП + КВД)

            УКЛ (УКД) = ------------------------------

                                      5

При проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи физическому лицу эксперт должен по каждому из перечисленных выше критериев определить степень их соответствия установленным требованиям. При этом эксперту следует избегать формального подхода в определении соответствия, руководствуясь, прежде всего, определением КМП с позиций защиты прав, интересов и безопасности пациента с учетом рационального расходования ресурсов.

Ниже приводится ориентировочная шкала экспертных оценок при обнаружении дефектов и замечаний в оказании медицинской помощи:

дефекты: оценка от "0" до "1" или:

нет замечаний - 1,0;

несущественные - 0,90;

существенные - 0,75;

серьезные - 0,50;

грубые - 0,25;

отсутствие работы - 0;

Примечание.

1. К "несущественным дефектам" (оценка 0,90) относятся отдельные отклонения в ведении больного, которые не оказали заметного влияния на качество оказания медицинской помощи, полноту и достоверность оформления медицинской документации и не повлекли за собой необоснованное расходование ресурсов.

2. "Существенные дефекты" (оценка 0,75) - характеризуют выявленные экспертом дефекты в ведении больного, которые повлекли (или могли повлечь) умеренное снижение КМП как с точки зрения своевременности и правильности установления диагноза, так и с точки зрения назначения оптимальной лечебной тактики в целях достижения наилучшего результата.

3. "Серьезные дефекты" (оценка 0,50) фиксируются экспертом в случаях обнаружения дефектов в ведении больного, которые расцениваются как нарушения оптимального технологического процесса оказания медицинской помощи пациенту и повлекли (или могли повлечь) выраженные негативные последствия как в исходе заболевания, так и по другим основаниям.

4. К "грубым дефектам" (оценка 0,25) относятся выявленные случаи несвоевременного оказания медицинской помощи, ошибки в диагностике и лечении с тяжелыми последствиями, связанные с профессиональной некомпетентностью или ненадлежащим исполнением своих обязанностей со стороны медицинского персонала, грубые нарушения в организации и объемах медицинской помощи больному и.т.д.#

5. "Недопустимые дефекты" (оценка 0): необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, летальные исходы вследствие неадекватной медицинской помощи, сокрытие дефектов и внесение заведомо ложных данных в медицинские документы, необоснованная госпитализация, незаконное взимание платы с пациента и.т.д.#

3. Организация и порядок проведения ведомственного ККМП

Система ведомственного ККМП включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально- технических ресурсов МО, рекомендации по их развитию;

- оценка и рекомендации по улучшению конечных результатов деятельности МО;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- проведение социологического исследования удовлетворенности пациентов медицинской помощью;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций для руководителей МО и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных коррегирующих воздействий;

- контроль за реализацией управленческих решений.

Организация системы ККМП предусматривает обязательное знание всеми медицинскими работниками требований:

- должностных инструкций;

- формализованных карт протоколов ведения больных в соответствии с профилем МО, директивных, методических документов МОУЗ, общепринятых норм клинической практики;

- положения о системе ККМП;

- правил оформления и ведения медицинской документации в МО;

- оперативной информации о внедрении новых медицинских технологий и др.

Ведомственный ККМП подразделяется на:

- внутренний - зав. отделением, зам. главного врача, зам. главного врача по КЭР, главный врач.

- внешний - главные специалисты органов управления здравоохранением, отдел лицензирования медицинской деятельности и сектор стандартизации и контроля качества медицинской помощи главного управления здравоохранения, главные внештатные специалисты главного управления здравоохранения.

- предупредительный.

Внутренний контроль

В течение месяца заведующий стационарным подразделением обязан провести контроль всех законченных случаев, используя очный и ретроспективный способ экспертизы.

Заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением - не менее 50 законченных и 10 незаконченных случаев (экспертиз).

Заместители руководителя учреждения по КЭР, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 50 законченных случаев в квартал.

Выявленные при ведомственном контроле недостатки в оказании медицинской помощи анализируются на первой ступени контроля заведующими отделениями по каждому врачу с ежемесячным обобщением и рассмотрением в отделении, с принятием мер к их устранению.

Заместители главного врача по КЭР, лечебной работе проводят ежемесячный анализ по проверенным подразделениям и МО в целом с оценкой КМП, своевременности выписки к труду или направления на МСЭ и работы по устранению выявленных ранее замечаний. Председатель КЭК ежеквартально доводит информацию до руководителя МО, организует рассмотрение итогов контроля на КЭК и врачебных конференциях МО.

Показатели контроля регистрируются в журналы экспертной оценки КМП, которые ведутся на каждой ступени контроля отдельно и содержат графы, аналогичные пунктам экспертных карт в (Приложениях N 1, 1а, 2, 3.)#

Информация, полученная в результате ККМП по МО ежеквартально представляется в МОУЗ (Приложение N 7). МОУЗ обобщает информацию по подведомственным МО и предоставляет ее в сектор стандартизации и ККМП главного управления здравоохранения области ежеквартально с пояснительной запиской (Приложение N 7).

Информация, полученная в результате ККМП, используется руководителями МОУЗ для принятия управленческих решений.

Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом ККМП.

Внешний контроль

Может быть плановым и внеплановым. Осуществляется главными внештатными специалистами органов управления здравоохранением, специалистами отдела лицензирования медицинской деятельности, сектора стандартизации и ККМП главного управления здравоохранения, внештатными специалистами главного управления здравоохранения области.

Предупредительный контроль может осуществляться лицензионной комиссией перед проведением лицензирования путем экспертизы соответствия лицензионным требованиям и условиям юридического либо физического лица. Целью предупредительного контроля является определение возможностей учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствие их деятельности установленным формализованным картам протоколов ведения больных. Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы МО для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению.

3.1. Ступени ведомственного ККМП.

Руководитель МО является ответственным за организацию ККМП.

3.1.1. Самоконтроль лечащего врача включает:

1. оценку состояния здоровья больного при первичном обращении в МО;

2. выявление дефектов в оказании медицинской помощи на предшествующем этапе (при их наличии информирование руководителя МО) - дефекты ведения медицинской документации, организации работы, обследования, диагностики, лечения, экспертизы нетрудоспособности. При наличии дефектов, подлежащих обязательному контролю (см. раздел 1 п.1.7) заполняется дефектная карта (Приложение N 6 - маршрут дефектной карты, N 6-а дефектная карта);

3. составление плана обследования и лечения больного (с учетом устранения, выявленных дефектов предыдущего этапа);

4. оформление медицинской документации в соответствии с требованиями.

Экспертный контроль внутри отделений, структурных подразделений, включая участковые больницы, амбулатории, ФАПы осуществляют заведующие отделениями стационара или поликлиники.

3.1.2. Заведующий отделением стационара, поликлиники, подразделения (I ступень контроля).

Заведующий несет персональную ответственность за организацию контроля в отделении (в должностную инструкцию заведующего отделением должна быть введена функция "обеспечение контроля качества медицинской помощи в отделении").

Основными задачами 1 ступени контроля являются:

- выявление дефектов и предупреждение снижения качества выполнения медицинских услуг;

- оценка уровня качества оказанной медицинской помощи конкретному пациенту;

- соблюдение требований к качеству оформления документации;

- анализ деятельности врачей поликлиники или отделения;

- совершенствование медицинских и организационных технологий.

3.1.3. Заместитель главного врача по лечебной работе стационара, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (II ступень контроля).

Заместитель:

- несет персональную ответственность за организацию ККМП по МО в целом (в должностную инструкцию должна быть введена функция: "обеспечение ККМП в МО");

- координирует всю работу в направлении повышения качества медицинской деятельности, дает рекомендации по данному направлению работы;

- проводит не менее 50 экспертиз законченных случаев обслуживания в течение квартала.

3.1.4. Клинико-экспертная комиссия учреждения (III ступень контроля)

КЭК учреждения:

- создается приказом руководителя учреждения;

- председателем является руководитель учреждения или заместитель руководителя по КЭР. В состав КЭК учреждения входят заместители главного врача по всем направлениям, заведующие отделениями МО;

заседания проводятся не реже 1 раза в месяц, в отдельных случаях мо гут проводиться внеплановые заседания.

КЭК учреждения осуществляет следующие функции:

1. Осуществляет выборочную экспертную проверку КМП в отделениях МО.

2. Организует контроль выполнения нормативных и методических документов в МО в пределах своей компетенции.

3. Принимает решение по представлению лечащего врача и заведующего отделением, дает заключения:

3.1 при продлении листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

3.2 в сложных и конфликтных ситуациях ЭВН;

3.3 при направлении на лечение за пределы административной территории (по согласованию с главным управлением здравоохранения области);

3.4 при направлении пациента на МСЭ;

3.5 при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью;

3.6 при освобождении от экзаменов в школах, средних и высших учебных заведениях, предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья;

3.7 принимает решения и дает заключения в решении сложных клинико-экспертных вопросов, возникающих при проведении контроля в отделениях;

3.8 рассматривает претензии главного управления здравоохранения области, ТФОМС и РО ФСС, СМО на КМП, а также жалобы и обращения граждан по вопросам КМП;

3.9 рассматривает план мероприятий по устранению причин снижения КМП;

3.10 предоставляет предложения руководителю МО о материальном поощрении специалистов учреждения, оказывающих медицинскую помощь надлежащего качества.

4. Заключения комиссии записываются в истории болезни (амбулаторной карте), книге записей заключений КЭК, подписываются тремя членами комиссии.

5. Объем проверок КЭК формируется заместителем главного врача по КЭР из числа проверок, проведенных всеми заместителями главного врача и заведующими отделениями, как членами КЭК.

3.1.5. Клинико-экспертная комиссия муниципальных органов управления здравоохранением (IV ступень контроля).

КЭК МОУЗ:

- создается приказом руководителя МОУЗ;

- председателем является руководитель МОУЗ или его заместитель по лечебной работе;

- заседания проводятся не реже 1 раза в месяц, в отдельных случаях могут проводиться внеплановые заседания.

КЭК МОУЗ выполняет следующие функции:

- осуществляет выборочную экспертную оценку КМП населению в подведомственных МО;

- организует контроль выполнения нормативных и инструктивно-методических документов по ККМП;

- принимает решение и дает заключение в сложных и конфликтных ситуациях, возникающих при проведении экспертной оценки лечебно-диагностического процесса (по представлению КЭК МО), в случаях претензий территориальных исполнительных органов, главного управления здравоохранения области, ТФОМС, РО ФСС, СМО, жалоб граждан.

- проводит анализ ККМП по МО в разрезе муниципального образования 1 раз в квартал, информацию направляет в сектор стандартизации и ККМП главного управления здравоохранения администрации Иркутской области, ТФОМС. (приложение N 7).

3.1.6. Клинико-экспертная комиссия главного управления здравоохранения администрации области (V ступень).

КЭК главного управления здравоохранения администрации области:

- создается на функциональной основе для коллегиального обсуждения и принятия решения по наиболее сложным клинико-экспертным вопросам, для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи;

- КЭК главного управления здравоохранения администрации области утверждается приказом начальника главного управления здравоохранения администрации области;

- председателем является начальник главного управления здравоохранения администрации области или его заместитель. В состав КЭК входят главные внештатные специалисты главного управления здравоохранения области.

Задачи КЭК:

1. Координация деятельности клинико-экспертных комиссий всех уровней, содействие МО в решении задач по совершенствованию их деятельности.

2. Решение сложных экспертных вопросов, конфликтных ситуаций, претензий пациентов и заинтересованных организаций по КМП.

3. Методическое обеспечение деятельности по ККМП.

4. Координация деятельности главных внештатных специалистов области по вопросам ККМП.

5. Проведение анализа КМП случаев, подлежащих обязательному контролю (в соответствии с данным положением раздел 1 пункт 1.7.) по результатам данных КЭК МОУЗ - 1 раз в квартал.

Заседания КЭК проводятся не реже 1 раза в месяц.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области, Государственного учреждения территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 19 ноября 2008 г. N 252-МПР/61 Раздел 4 настоящего Положения изложен в новой редакции

См. текст Раздела в предыдущей редакции

4. Система вневедомственного ККМП

4.1. Вневедомственный контроль объемов и КМП при осуществлении ОМС включает в себя:

- медико-экономический контроль (далее - МЭК);

- медико-экономическую экспертизу страховых случаев (далее - МЭЭ);

- экспертизу КМП (далее - ЭКМП).

МЭК и МЭЭ страховых случаев осуществляют: уполномоченные представители СМО, эксперты-организаторы; уполномоченные представители исполнительной дирекции ТФОМС, филиалов ТФОМС Иркутской области (в пределах компетенции). Экспертизу КМП проводят внештатные эксперты, внесенные в Единый регистр экспертов КМП.

4.2. МЭК осуществляется ежемесячно, сплошным методом, с помощью программного обеспечения на основе предъявленных к оплате реестров и счетов медицинских услуг, оказанных в медицинской организации (далее - МО), гражданам с целью:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных граждан к СМО;

- проверки соответствия предъявленных к оплате медицинских услуг по кодам МКБ - 10 программе ОМС;

- проверки соответствия указанных в реестре медицинских услуг разрешенным МО в установленном порядке видам медицинской помощи (лицензии);

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги и их расчета в соответствии с действующими нормативными документами;

- исключения повторного включения в счет одной и той же услуги;

исключения наслоения медицинских услуг, оказанных одновременно в стационаре и поликлинике;

- выявления несоответствия суммы, указанной в счете сумме реестра. Результаты МЭК оформляются Актом медико-экономического контроля счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи (Приложение N 13). К акту МЭК прикладывается протокол обработки реестра от МО, не принятых после МЭК, в котором указывается N позиции; Ф.И.О., дата рождения застрахованного; серия, номер полиса ОМС; дата оказания медицинской помощи; диагноз (МКБ-10); сумма, исключенная из оплаты; наименование дефекта. Акт МЭК подписывается специалистом, проводившим МЭК, и направляется в МО с сопроводительным письмом, подписанным руководителем СМО (ТФОМС или филиала ТФОМС).

На основании Акта МЭК оплата счетов может быть приостановлена (счета и реестры возвращены на доработку), частично или полностью отклонена.

4.3. МЭЭ осуществляется экспертами-организаторами СМО (ТФОМС, филиала ТФОМС) ежеквартально путем анализа первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история развития ребенка), учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) МО по страховым случаям, отобранным в ходе МЭК или методом случайной выборки. Эксперт-организатор СМО (ТФОМС, филиала ТФОМС) имеет право по согласованию с администрацией МО и в присутствии уполномоченного сотрудника проводить обход подразделений МО с целью контроля оказания медицинской помощи, в том числе с использованием метода анонимного анкетирования и др.

4.3.1. При МЭЭ исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, их соответствия записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации МО:

- соответствие кода диагноза согласно программе ОМС указанного в реестре, коду диагноза, указанному в первичной медицинской документации;

- выставление счета за не оказанные медицинские услуги;

- необоснованное удлинение сроков лечения;

- выставление счета за медицинские услуги, относящиеся к высокотехнологичной медицинской помощи и др.

МЭЭ подвергается не менее 1 % всех законченных случаев оказания стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи и не менее 0,3 % от числа законченных случаев амбулаторного обслуживания пациентов в каждой МО за квартал.

4.3.2. Результаты МЭЭ оформляются Актом медико-экономической экспертизы страховых случаев (Приложение N 14), который подписывается представителями СМО (ТФОМС, филиалов ТФОМС) и уполномоченным руководителем МО должностным лицом.

4.4. На основании Акта МЭЭ СМО оплата счета может быть частично или полностью отклонена. Результаты МЭЭ могут служить поводом для проведения ЭКМП.

4.5. ЭКМП проводится в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

4.5.1. ЭКМП может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества,

- плановой (тематической) экспертизы качества.

4.5.2. Целевую экспертизу качества индивидуальных случаев медицинской помощи необходимо проводить в случаях:

- поступления письменных жалоб застрахованного, его законного представителя, страхователя на ненадлежащее КМП в МО;

- запросов правоохранительных органов;

- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при МЭК;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);

- заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения;

- все случаи, при которых не достигнуто взаимопонимания между представителями медицинских организаций и страховщиками по результатам медико-экономической экспертизы.

4.5.3. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждой МО проводятся не реже 1 раза в квартал. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5 % случаев оказания медицинской помощи в стационаре каждой МО за проверяемый период, не менее 5 % всех законченных случаев оказания стационарозамещающей медицинской помощи, в каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении - не менее 1 % от числа законченных случаев амбулаторного обслуживания пациентов, в том числе, не менее 25 % случаев оказания помощи в рамках программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами.

Формирование выборки для проведения плановой экспертизы осуществляется:

- методом направленного отбора на основании данных МЭК, МЭЭ иных данных, характеризующих деятельность МО;

- методом случайной выборки. Все прочие случаи оказания медицинской помощи при проведении плановой экспертизы имеют одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

4.5.4. Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.

Тематические экспертизы рекомендуется проводить в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждой медицинской организации, как правило, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для данной МО планом проверок.

Объем и сроки проведения тематических экспертиз определяются СМО по согласованию с ТФОМС.

4.5.5. Результаты целевой и тематической экспертизы оформляются актом на основании экспертного заключения.

При проведении целевой и тематической экспертной проверок по согласованию с администрацией МО экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль).

В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.

4.6. Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, передаваемые в медицинские организации в форме экспертных заключении, актов экспертизы, сводных и аналитических справок, направляемых в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, а также органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи.

4.7. Экспертиза КМП проводится в МО экспертами, включенными в Единый регистр экспертов КМП. Для проведения экспертизы используется методика, указанная в разделе 2 настоящего Положения, и приложении N 5. Экспертному ККМП обязательно подлежат все случаи, указанные в разделе 1 п.1.7.

4.8. При проведении экспертной проверки КМП в МО эксперт обязан предъявить главному врачу МО или лицу, им уполномоченному, свое удостоверение и предписание (уведомление) СМО, либо другого органа, направившего его на проверку. В предписании (уведомлении) должны быть указаны конкретные профили медицинской помощи (отделения), подлежащие экспертизе, а также вид проверки (плановая, целевая с указанием причины), проверяемый период.

На время проведения экспертной проверки администрация МО обязана представить эксперту всю необходимую медицинскую, медико-статистическую и финансовую документацию и обеспечить условия для его работы (рабочее место).

Кроме того, эксперт имеет право работать в регистратуре, архивах МО с целью отбора документов. Отбор документов проводится в присутствии работников МО.

4.9. При отсутствии запрашиваемого медицинского документа по конкретному пациенту (медицинской карты стационарного, амбулаторного больного и др.) факт выписки реестра расценивается как фактически не оказанная медицинская услуга (кроме случаев изъятия документов по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, категорического отказа пациента от хранения медицинской карты амбулаторного больного в поликлинике, или др. уважительная причина).

Эксперту разрешается вынос первичной медицинской документации амбулаторно-поликлинического отделения на срок не более 10 дней, стационарной помощи до 20 дней (в указанные сроки не входит время, необходимое для транспортировки (доставки) к месту проведения экспертизы). По факту изъятия оформляется соответствующий документ с указанием даты, срока изъятия, ответственного.

Действующие в МО внутренние положения об экспертизе качества медицинской помощи не должны противоречить настоящему Положению.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией МО и в присутствии уполномоченного сотрудника проводить обход подразделений МО с целью контроля оказания медицинской помощи, в том числе с использованием метода анонимного анкетирования и др.

В процессе своей работы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала МО.

4.10. Эксперт не имеет права осуществлять вневедомственную экспертизу КМП в МО, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в обследовании, консультировании, лечении которого эксперт принимал участие.

4.11. ТФОМС и его филиалы имеют право осуществлять надзор за исполнением страховщиками обязанностей по контролю КМП, в том числе оценивать степень объективности экспертизы КМП страховщиков, путем проведения повторной экспертизы (метаэкспертизы), определять соответствие используемых методик и объема проведения экспертизы настоящему Положению.

4.12. Конкретные мероприятия по устранению причин неудовлетворительного качества медицинской помощи (по результатам МЭК, МЭЭ, экспертизы КМП за квартал) отражаются в разработанном МО и согласованном со СМО комплексном плане по совершенствованию КМП, включая предложения по расходованию средств, удержанных с МО и направленных в резерв финансирования предупредительных мероприятий СМО.

4.13. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, устанавливаемые в виде договорных обязательств МО, регламентируются:

территориальной программой обязательного медицинского страхования;

результатами лицензирования и экспертизы соответствия лицензионным требованиям и условиям МО;

документами, принимаемыми исполнительным органом управления здравоохранения Иркутской области по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям КМП;

медицинскими стандартами (формализованными картами протоколов ведения больных);

- общепринятыми нормами клинической практики.

При выявлении нарушений в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи финансирующая сторона вправе частично или полностью не возмещать затраты МО по оказанию медицинских услуг в соответствии с пунктом 4.14 настоящего Положения.

По результатам плановой или целевой экспертизы КМП экспертом составляется "Акт экспертной оценки КМП" (приложение N 5), фиксирующий факт нарушения, в котором дается развернутое заключение эксперта.

Акт подписывается экспертом и представителем МО (заведующим отделением и/или другим лицом, уполномоченным руководителем МО) в течение 10 дней со дня получения результатов экспертизы. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на сновании Акта.

При несогласии МО с результатами экспертизы КМП оформляется протокол разногласий.

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы КМП, подтвержденные "Актом экспертной оценки КМП". Эксперты КМП направляют указанный Акт в СМО, которая является страховщиком пролеченного больного, для корректировки суммы оплаты медицинской помощи. Кроме того, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты МЭК, МЭЭ, результаты ведомственного ККМП.

Оплата за выявленные лечебно-диагностические дефекты, не приведшие к отрицательным последствиям в состоянии здоровья пациентов, проводится в соответствии с УКЛ (приложение N 9).

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более несоответствий (дефектов) для частичной или полной неоплаты медицинских услуг и наложения иных финансовых санкций применяется только одно, наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты), т.е. суммирование размера недоплаты по каждому случаю медицинской помощи не производится.

Частичная или полная неоплата медицинских услуг осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа МО в счет финансирования ее деятельности по ОМС, с оформлением уведомления об изменении финансирования (приложение N 10). В нем, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, должны быть указаны по каждому случаю оказания медицинской помощи, включенному в данное уведомление, основания и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг по результатам:

- ведомственного контроля (при этом основанием для неполной оплаты является показатель УК Л);

- МЭК, МЭЭ;

- плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной "Актом экспертной оценки КМП".

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает МО от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и (или) морального вреда в порядке, установленном действующим законодательством.

СМО, ТФОМС (филиалы) по итогам экспертной работы вправе обращаться в лицензионную комиссию с предложениями о проведении лицензионного контроля на соответствие лицензионным требованиям и условиям в связи с выявленными нарушениями в оказании медицинской помощи в МО, а также в иные комиссии в сфере здравоохранения.

4.14. Расчет полной или частичной неоплаты услуг МО, имеющей в структуре стационар, финансируемой за количество проведенных койко-дней, осуществляется исходя из полной цены закопченного случая, полученной на основании действующих тарифов.

Расчет полной или частичной неоплаты услуг амбулаторно-поликлиническим МО осуществляется исходя из установленного федеральным законом МРОТ, применяющегося для регулирования оплаты труда.

4.15. При несогласии МО с результатами МЭК, МЭЭ, ЭКМП, отраженными в актах, МО вправе в течение 10 дней с момента получения копии акта направить в адрес соответствующей СМО протокол разногласий, содержащий обоснование несогласия, акт МЭЭ, КМП и медицинскую документацию. МО также вправе вместе с названными документами в указанный срок предъявить СМО письменное требование о проведении повторной экспертизы (метаэкспертизы). СМО обязана рассмотреть представленные МО документы в течение 14 дней с момента их получения и при необходимости провести метаэкспертизу в сроки, установленные настоящим Положением. В случае если метаэкспертиза подтвердит результаты первичной экспертизы, которые являются основанием для применения к МО финансовых санкций (полной или частичной неоплаты медицинских услуг), расходы на проведение метаэкспертизы несет МО (в т.ч. путем проведения расходов на ее проведение СМО).

При недостижении согласия между МО и СМО, МО имеет право в течение 10 дней после проведения результатов метаэкспертизы обратиться с претензией (приложение N 4) в экспертную комиссию ТФОМС. В случае не согласия МО с решением экспертной комиссии ТФОМС, МО имеет право в течение 10 дней с момента получения решения обратиться в медицинский экспертный совет при органе исполнительной власти Иркутской области в сфере здравоохранения (далее - МЭС).

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области, Государственного учреждения территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 19 ноября 2008 г. N 252-МПР/61 Раздел 5 настоящего Положения изложен в новой редакции

См. текст Раздела в предыдущей редакции

5. Порядок взаимодействия ведомственного и вневедомственного ККМП

В процессе совместной деятельности по ККМП все субъекты контроля обеспечивают предоставление исчерпывающей взаимной информации о результатах ведомственного и вневедомственного ККМП.

Министерство здравоохранения Иркутской области и ГУ ТФОМС граждан Иркутской области, МОУЗ и филиалы ТФОМС обмениваются информацией о результатах ККМП один раз в квартал (приложение N 7). Полученная информация используется органами управления здравоохранением для принятия управленческих решений, направленных на повышение КМП в МО.

Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП участники вневедомственного контроля осуществляют запрос в МО или соответствующий орган управления здравоохранением о результатах проведения ведомственной экспертизы по поставленным вопросам, оценивают результаты ведомственной экспертизы и в случае согласия с ними принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной вневедомственной экспертизы.

ГАРАНТ:

См. форму Журнала в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению

                                                           Журнал

                                           экспертной оценки качества медицинской

                                              помощи в стационарном учреждении

                                             (с изменениями от 12 июля 2004 г.)

| | | | | |Совпаде- | | | | | | | | | | | | | | ние и |Соответст-| | | | Оценка | | | УКЛ | | ФИО | | | |расхожде-| вие |Выполне-| Оценка | Оценка |эффекти-|Критерии |Качество|заведующего |Отделе- |лечаще-| ФИО |N карты| |ния диаг-| сроков | ние |диагнос-|лечебных| вности | при |ведения |отделением/ Дата | ние | го |пациен-|полиса |Диагноз|нозов на-|госпитали-| общих |тических|меропри-|медицин-|летальном|докумен-| УКЛ зам. | | врача | та | | |правивше-| зации |требова-|меропри-| ятий | ской | исходе | тации | главного | | | | | |го МО и|стандарта | ний | ятий | | помощи | | | врача | | | | | |стациона-| | | | | | | | | | | | | | ра | | | | | | | | -----+--------+-------+-------+-------+-------+---------+----------+--------+--------+--------+--------+---------+--------+-----------

ГАРАНТ:

См. форму Журнала в редакторе MS-Word

Приложение N 1а

к Положению

                                                                Журнал

                                              экспертной оценки качества медицинской помощи

                                                 в амбулаторно-поликлиническом учреждении

                                                    (с изменениями от 12 июля 2004 г.)

| | ФИО | ФИО | Место | |Выполнение| Оценка | Оценка | Оценка | Качество | УКЛ |УКЛ зам. Дата |Подраз-|лечащего|пациента |работы |Диагноз | общих |диагностических|лечебных |эффективности | ведения |заведующего|главного |деление| врача |N карты, |пациента| |требований| мероприятий |мероприятий| медицинской |документации|отделением |врача | | | полиса | | | | | | помощи | | | -----+-------+--------+---------+--------+--------+----------+---------------+-----------+--------------+------------+-----------+--------

Приложение N 1б

к Положению

                                                      3. Структура

                                          управления качеством медицинской помощи

                   /------------------------------------------------------\                /-----------------------\

/------------------+------------------------|Начальник главного управления|---------------|Исполнительный директор|--------\

|        /---------+------------------------|здравоохранения              |---------------|ТФОМС                  |-----\  |

|        |         |              /---------------------------------------/     /----------------------------------/     |  |

|                 |                                              |           |                                       |  |

| /-----------\    | /--------------------\       /---\             |           |              /-----\                   |  |

| |Сектор ККМП|---+-|Отдел лицензирования|------|МЭС|             |     /-----/              | СМО |-----------------\ |  |

| \---------------+-----------------------------+---|                                      \-----/                 | |  |

|    |  |  |       |    |              |          |   |    /-----------------\                    |                    | |  |

|    |  |  |     /-+----/              \-------\  |   |    |Руководители МОУЗ|                                        | |  |

|    |  |  |     | |                           |  |   |    \-----------------/               /--------------------\    | |  |

|    |  |  |     | \------------------------\ |  |   |                                     |Главные эксперты СМО|    | |  |

|    |  |  \-----+--|КЭК главного управления| |  |   |     /-----------\                    \--------------------/    | |  |

|    |  |        |   \-----------------------/ |  |   |     | КЭК МОУЗ  |                         |                    | |  |

|    |  |        |                             |  |   |     \-----------/                                             | |  |

|    |  |        |                             |  |   |                                     /-----------------------\ | |  |

|    |  |        |   /-----------------------\ | //   \--\ /------------------\              |Внештатные эксперты СМО| | |  |

|    |  |        |   |Главные внештатные спе-| \-+-----\ | |Главные внештатные|              \-----------------------/ | |  |

|    |  \--------+--|циалисты главного      |---+-----+-+|специалисты МОУЗ  |                   |                    | |  |

|    |           |   |управления             |   |     | | \------------------/                   |                    | |  |

|    |           |   \-----------------------/   |     | |          |                             |                    | |  |

|    \-----------+-------------------------------+\    | |          |    /------------------------/                    | |  |

|                |                               ||                                                                | |  |

|                |   /--------------------\      ||    |--------------------------------------------------------------/ |  |

|                |   |Внештатные эксперты |      |\---| Главные врачи МО |---------------------------------------------/  |

|                |   |главного управления |      |     \------------------/                                                 |

|                |   \--------------------/      |       |                                                                |

|                |                               |       |   /-----\     \-------------------------------\                  |

|                |                               |       |   |ВОКМО|                               |РОФСС|                  |

|                |                         /-----+-------/   \-----/                               \---------------------\  |

|                |                         |     |                                                                      |  |

|                |                         |     |      /-------------------\                                            |  |

|                |                         |     |      |Зам. глав. врача МО|---------------\                            |  |

|                |                         |     |      \-------------------/                                           |  |

|                |                         |     |              |                 /--------------------\                 |  |

|                |                         |     |                               |Главная медсестра МО|                 |  |

|                |                      /--+-----/        /---------------\       \--------------------/                 |  |

|                |                      |  |        /-----|Зав. отделением|------\          |                            |  |

|                |                      |  |        |     \---------------/      |          |                            |  |

|                |                      |  |                                                                         |  |

|                |                      |  |    /-----\      /---------\       /---------------\                         |  |

|                |                      |  |    |Врачи|      |Медсестры|       |Прочий персонал|                         |  |

|                |                      |  |    \-----/      \---------/       \---------------/                         |  |

|                |                      |  |                                                 /------------------------\  |  |           |             |

|                |                                                                         |Эксперты професиональных|  |  |           |             |

|                |          /---------------------------------------------------------------|мед. ассоциаций         |  |  |                         |

|                |          |Обеспечение качества медицинской|                               \------------------------/  |  |                         |

|                \---------|помощи                          |----------------------------------------------------------/  |

\-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

Приложение N 1в

к Положению

                                            /----------------------\

                                            | Обеспечение качества |

                                            \----------------------/

              /----------------------------------------------------------------------------\

              |                          |                         |                       |

    /---------------------\      /---------------\                 |          /----------------------\

    |Совершенствование    |      |Создание       |         /--------------\   | Управление качеством |

    |обучения специалистов|      |разрешительных |         |Стимулирующая |   \----------------------/

 /--|на основании новых   |      |систем на ока- |         |система оплаты|      /--------/

 |  |подходов             | /----|зание медицинс-|         |труда         |      |

 |  \---------------------/ |    |кой помощи     |         \--------------/      |  /-------------------------\

 |                          |    \---------------/                               |  |Оценка эффективности     |

 |  /-------------------\   |                                                    |--|системы контроля качества|

 |--| Знание отклонений |   |                                                    |  \-------------------------/

 |  \-------------------/   |                                                    |

 |                          |                                                    |

 |  /-------------------\   | /----------------\                                 |    /-----------------------\

 |--| Знание психологии |   |-| Лицензирование |--\       /----------------\     |    |Анализ текущих проблем |

 |  \-------------------/   | \----------------/  |       |Стандартизация  |     |----|в управлении качеством |

 |                          |                     |       |условий оказания|     |    \-----------------------/

 |  /-------------------\   | /----------------\  |  /----|медицинской по- |     |

 |--| Знание потребителя|   |-| Сертификация   |--|  |    |мощи            |     |

 |  \-------------------/   | \----------------/  |  |    \----------------/     |    /-----------------------\

 |                          |                     |--/            |              |----|Организационные решения|

 |  /-------------------\   | /----------------\  |               |              |    \-----------------------/

 |  |Подготовка препода-|   |-| Аттестация     |--|               |              |

 |--|вателей            |   | \----------------/  |       /------------------\   |    /-----------------------\

 |  \-------------------/   |                     |       |Протоколы ведения |   |    |Мониторинг населения   |

 |                          | /----------------\  |       |больных на принци-|   \----|(анкетирование)        |

 |  /-------------------\   \-| Аккредитация   |--/       |пах доказательной |        \-----------------------/

 |  |Клиническая эпиде- |     \----------------/          |медицины          |

 \--|миология           |                                 \------------------/

    \-------------------/

ГАРАНТ:

См. форму Журнала в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению

                                                                       Журнал

                                           Учета экспертного контроля качества медицинской помощи и ЭВН

                                                             в структурном подразделении

Дата прове- ренный период

Всего Проверено зак. случаев оказания медицин- ской по- мощи

Признано случаев с дефектами

Причины дефектов

Председа- тель КЭК

Члены КЭК: Зам. главного врача Зав. отделением

Некачест- венное ведение медкарт

Недос- татки в диаг- ностике

Недос- татки в лече- нии

Недостатки в ЭВН

Объек- тивные (чрез- вычай- ные си- туации)

Отсутст- вие обо- рудования и инстру- ментов

Отсутст- вие ме- дикамен- тов

Невыпол- нение больным назначе- ний врача

Низкая квали- фикация врача

Невнима- тельное отношение врача

случаев

дней

ГАРАНТ:

См. форму Журнала в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Положению

 Министерство здравоохранения                               Медицинская документация

 Российской Федерации                                       Форма N 035/у-02

 ____________________________                               Утверждена приказом

   наименование учреждения                                  Минздрава Российской

                                                            Федерации

                                               Журнал учета 

                                        Клинико-экспертной работы 

                                 лечебно-профилактического учреждения

                                                 200____ г.

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. окончание

N п/п	Дата экспертизы	Наименование ЛПУ фамилия врача, направл. на экспертизу	ФИО пациента	Адрес (либо N страх. Полиса или мед. док.) пациента	Дата рождения	Пол	Социальный статус.# профессия	Причина обращения диагноз (основ.,со- пут.) по МКБ 10	Характери- стика случая экспертизы	Вид и предмет экспертизы проставляется N Л/Н, к-во дн. нетруд-ти, длит-ть пребывания в ЛПУ
1.	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

Выявлено при экспертизе			Обоснование заключения заключение эксперта, рекоменда- ции	Дата направл. в бюро МСЭ или др. (специализ.) учреждения	Заключе- ния МСЭ или др. (специа- лиз.) учрежде- ний	Дата получения заключ. МСЭ или др. учрежден. срок действия	Дополнит-я информация по заключени# (спец-х) учреждений. примечания	Основной состав экспертов	Подписи экспертов
Отклонение от стандарта	Дефекты, нарушения, ошибки и др.	Достижение результата этапа или исхода леч/проф. мероприя- тия
12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

ГАРАНТ:

См. форму Претензии в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Положению

  Наименование ЛПУ

                                   Претензия

     Считаю необоснованными финансовые санкции, наложенные врачом-экспертом

___________________________________________________________________________

                            (наименование СМО и др.)

(ФИО) _______________________________________ согласно акта N _____________

от "____"__________ 200___ г. в следующих случаях:

п/п

N согласно акта

ФИО пациента

Сумма санкций

Обоснование несогласия

     Главный врач _____________________________________

     "____"______________ 200___ г.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области, Государственного учреждения территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 19 ноября 2008 г. N 252-МПР/61 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Положению

                                  Акт

            экспертной оценки качества медицинской помощи

                       (по законченному случаю)

     (с изменениями от 12 июля 2004 г., 3 марта, 19 ноября 2008 г.)

     Наименование МО

     Отделение

     Пациент

     I. Формальные данные

     1. Общие данные:

     1.1. Дата проведения экспертизы

     1.2. Ф.И.О. эксперта

     1.3. Ф.И.О. лечащего врача Код врача

     2. Данные об объекте экспертизы:

     2.1. N истории болезни (амбулаторной карты)

     2.2. Дата поступления                     Дата выписки

     2.3. Срок лечения всего из них койко-дней круглосуточного пребывания

койко-дней дневного пребывания

     2.4. Диагноз основного заболевания

     2.5. Диагноз сопутствующего заболевания

     2.6. Осложнения

     3. Количество проверенных рецептов по программе ОНЛС

     3.1. Количество рецептов по программе ОНЛС с дефектами

     4. УКЛ (внутриведомственный)

     II. Экспертиза

Разделы экспертизы	Анализ данных (подчеркнуть, вписать)
Госпитализация (в койкоднях): - обоснованность - профильность - выписка	1. Обоснованная: - на круглосут. койку - на днев. Койку 2. Необоснованная: - на круглосут. койку - на днев. койку 1. Профильная 2. Непрофильная 1. Своевременная 2. Преждевременная 3. Задержка выписки (перевода): - с круглосут. койки (в т.ч. за счет длит, предопер. койкодней) - с днев. койки
Экспертные оценки по разделам экспертизы
1. Раздел "Выполнение общих требований 1.1. Оценка диагноза - соответствие диагноза клинической ситуации; - своевременность постановки диагноза (задержка в распознавании основного заболевания) 1.2. Качество экспертизы нетрудоспособности (оценивается при ведомственной экспертизе) Средний результат по разделу:	(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет замечаний - 1,0; несущественные замечания -0,90; существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые -0,25; недопустимые - 0,0)
2. Раздел "Оценка диагностических мероприятий" (ОДМ) 2.1. Соответствие обследования протоколам 2.2. Выявление сопутствующих заболеваний Средний результат по разделу:	(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет замечаний - 1,0; несущественные замечания -0,90; существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые -0,25; недопустимые - 0,0)
3. Раздел "Оценка лечебных мероприятий" (ОЛМ) 3.1. Соответствие лечения протоколам Своевременность начала лечения (дефекты) 3.2. Критерии для оперированного больного: 3.2.1. Оценка хирургической тактики	(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет замечаний - 1,0; несущественные замечания -0,90; существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые -0,25; недопустимые - 0,0)
3.2.2. Оценка предоперационного периода 3.2.3. Своевременность выполнения операции 3.2.4. Оценка анестезиологического пособия 3.2.5. Ведение послеоперационного периода 3.3. Дефекты лечебных мероприятий по ОНЛС 3.3.1. Выписка гражданину ЛС не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи без заключения ВК ЛПУ Средний результат по разделу:	п.3.3.1. кол-во дефектов -
4. Оценка эффективности медицинской помощи (ОЭМП) 4.1. Оценка результата лечения 4.2. Оценка выявления и лечения осложнений 4.3. Оценка экономической обоснованности назначений 4.4. ОЭМП по программе ОНЛС 4.4.1. Одновременное назначение ЛС-синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию 4.4.2. Выписка ЛС в количестве, превышающем курсовое 4.4.3. Выписка ЛС лицам, не включенным в Федеральный регистр лиц, имеющих право на государственную социальную помощь 4.4.4. Выписка ЛС во время пребывания больного на стационарном лечении 4.4.5. Назначение более 5 ЛС одномоментно или более 10 ЛС в месяц без решения ВК ЛПУ Средний результат по разделу: 4.А. Критерии при летальном исходе 4.А.1. Соответствие клинического и секционного диагнозов 4.А.2. Оценка возможности предотвращения летального исхода на данном этапе	(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет замечаний - 1,0; несущественные замечания -0,90; существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые - 0,25; недопустимые - 0,0) п.4.4.1. кол-во дефектов - п.4.4.2. кол-во дефектов - п.4.4.3. кол-во дефектов - п.4.4.4. кол-во дефектов - п.4.4.5. кол-во дефектов -
4.А.3. Оценка адекватности лечебной тактики и объема помощи Средний результат по разделу:
5. Качество ведения документации (КВД) в т.ч. по программе ОНЛС: 5.1. Выписка рецептов лицам, карта которых не содержит сведений о документе и коде льготы, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению, диагнозе и т.п. 5.2. Отсутствие в карте амбулаторного больного записи о выписке рецептов 5.3. Отсутствие в карте амбулаторного больного СНИЛС, серии и номер полиса ОМС 5.4. Наличие в карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибки в Ф.И.О. гражданина, дате рождения, кода МКБ 5.5. Отсутствие в карте записи врача об обосновании назначения (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, разовой, курсовой дозы, данных контроля врача за лечением и т.п.) 5.6. Выписка рецептов ЛС без заключения ВК ЛПУ (раздел Перечня ЛС подлежащий выписке по ВК ЛПУ) 5.7. Рецепты на "специфические" ЛС, выписанные при отсутствии в штате ЛПУ специалиста без заключения ВК ЛПУ 5.8. Отсутствие в медицинском учреждений копий рецептов 5.9. Выписка ЛС, не входящих в Перечень льготных ЛС 5.10. Прочие дефекты	(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет замечаний - 1,0; несущественные замечания -0,90; существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые - 0,25; недопустимые - 0,0) п.5.1. кол-во дефектов - п.5.2. кол-во дефектов - п.5.3. кол-во дефектов - п.5.4. кол-во дефектов - п.5.5. кол-во дефектов - п.5.6. кол-во дефектов - п.5.7. кол-во дефектов - п.5.8. кол-во дефектов - п.5.9. кол-во дефектов - п.5.10. кол-во дефектов -
(ВОТ + ОДМ + ОЛМ + ОЭМП + КВД) УКЛ = -------------------------------- 5

     III. Заключение эксперта (краткий перечень выявленных дефектов)

     IV.  Раздел  "Расчет  суммы  уменьшения  оплаты  медицинских  услуг"

(заполняется при проведении вневедомственного ККМП).

     1.  Подлежит  возврату  в  связи  с  завышением   стоимости   услуги

(заполняется экономистом) сумма, руб.

     2.  В   т.ч.   за   необоснованную   госпитализацию:   на   койкодни

круглосуточные сумма, руб.

     на койкодни дневные сумма, руб.

     3. В т.ч. за необоснованную госпитализацию на койки  круглосуточного

пребывания при обоснованной госпитализации на дневную койку сумма, руб.

     4. В т.ч. за непрофильную госпитализацию         сумма, руб.

     5. В т.ч. за необоснованную задержку выписки (перевода):

     с коек круглосуточного пребывания (в т.ч. длит, предопер. койкодней)

сумма, руб.

     с коек дневного пребывания сумма, руб.

     6. Показатель УКЛ МО сумма, руб.

     7. Показатель УКЛ СМО сумма, руб.

     8. Прочие нарушения сумма, руб.

     9. Подлежит оплате сумма, руб.

     Экономист

     Эксперт

     Зав. Отделением

Приложение N 6

к Положению

Маршрут дефектной карты

Дефектная карта во всех МО заполняется на следующие случаи, подлежащие обязательному контролю:

- случаи летальных исходов, (стационар, поликлиника) (по вине МО);

- случаи мертворождения;

- случаи смертности на дому лиц трудоспособного возраста (по вине МО);

- все ятрогенные осложнения: в том числе септические осложнения после манипуляций, операций; случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (кроме врожденных уродств и травм) по вине МО;

- случаи многократной госпитализации больных (боле 3-х раз) по поводу одного и того же заболевания в течение года по вине МО;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности) на 30% и более, в целях выяснения их обоснованности;

- случаи впервые выявленных онкологических заболеваний в далеко зашедшей стадии (III-IV стадии) по вине МО;

- случаи поздней госпитализации по вине амбулаторно-поликлинических учреждений;

- случаи послеродовых осложнений матери и плода;

- случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников в главное управление здравоохранения, в МЗРФ, в следственные органы.

1. Дефектная карта заполняется МО, выявившей нарушение, рассылается в МО, допустившую дефект. Копия дефектной карты отсылается в МОУЗ при выявлении грубых дефектов, связанных с действиями медперсонала и повлиявших на течение, исход заболевания, выход на инвалидность, а также при грубых нарушениях ЭВН независимо от подчиненности МО. При дефектах, выявленных в областных МО, копия дефектной карты отсылается в главное управление здравоохранения. Заполнение дефектной карты в МО согласовывается заведующим отделением с заместителем главного врача по КЭР, в необходимых случаях - после рассмотрения на КЭК МО, заверяется главным врачом МО.

2. МО, получившая дефектную карту, отсылает в МО, представившую ее, отрывной талон дефектной карты в 10-дневный в срок.#

3. При выявлении грубых дефектов материалы расследования случая (первичная медицинская документация, объяснительные, протокол КЭК МО, приказ о наказании виновных лиц, если таковые имелись, или сообщение о принятых мерах) представляются в МОУЗ и параллельно в главное управление здравоохранения. При необходимости дополнительные сведения и медицинскую документацию по представленному случаю могут запрашивать из МО сотрудники МОУЗ и сектора стандартизации и контроля качества медицинской помощи главного управления здравоохранения, главные внештатные специалисты области.

4. Сектор стандартизации и контроля качества медицинской помощи главного управления здравоохранения области:

- распределяет дефектные карты по профилям,

- направляет их главным внештатным специалистам области, курирующим "узкие" специальности для служебного расследования и подготовки материала на КЭК главного управления здравоохранения,

- проводит отбор случаев для рассмотрения на заседаниях КЭК главного управления здравоохранения,

- направляет дефектные карты поступившие из областных МО в адрес муниципальных МО для рассмотрения в МОУЗ.

5. Дефектные карты поступают в сектор стандартизации и контроля качества медицинской помощи главного управления здравоохранения в случаях активного выявления дефектов специалистами всех звеньев (при проверках, комиссиях, служебных расследованиях, при анализе летальности, онкозапущенности, выявлении запущенных форм туберкулеза и т.д.) и направляются в МОУЗ по принадлежности.

6. Источниками внешней информации о выявленных дефектах являются и следственные органы, РО ФСС, ТФОМС, СМО, ВВК, главное бюро МСЭ, иные ведомства, а также жалобы населения. Жалобы населения первично расследуются на уровне главных внештатных специалистов МОУЗ (при необходимости главными внештатными специалистами главного управления здравоохранения).

7. Результатом рассмотрения случая дефекта на заседаниях областной, городской КЭК является принятие рационального управленческого решения и издание приказа по главному управлению здравоохранения и МОУЗ. Решение КЭК рассылается в МО, допустившую дефект, для исполнения и принятия мер.

8. В случаях правовых нарушений, предусмотренных законодательством РФ, допущенных медицинскими работниками, материалы служебного расследования могут быть направлены по решению областной, городской КЭК в следственные органы, а представление о соответствии квалификационной категории данного специалиста - на аттестационную комиссию главного управления здравоохранения области. В вышеуказанных случаях, выявленных на уровне МОУЗ, информация (протокол КЭК, приказ МОУЗ) представляются в КЭК главного управления здравоохранения области, в сектор стандартизации и контроля качества медицинской помощи главного управления здравоохранения.

9. Спорные случаи, не разрешенные на заседании областной КЭК, представляются в МЭС. Его решение является обязательным для исполнения в регионе (решения рассылаются в заинтересованные по случаю экспертизы МО).

10. По истечении квартала (до 10 числа следующего месяца) МО области и МОУЗ подают в главное управление здравоохранения:

- таблицу дефектов за отчетный период года, с нарастающим итогом, с обозначением структуры дефектов; пояснительную записку с кратким описанием случаев только за прошедший квартал (Приложение N 7).

11. Сектор стандартизации и контроля качества медицинской помощи главного управления здравоохранения обобщает, анализирует полученный сводный материал, ежеквартально докладывает на заседаниях областной КЭК итоги работы с выявленными дефектами.

ГАРАНТ:

См. форму Карты в редакторе MS-Word

Приложение N 6а

к Положению

Дефектная карта N ___ Наименование отделения	Отрывной талон дефектной карты N _________
Ф.И.О. больного, возраст
Постоянное место жительства:,# город, село (подчеркнуть)	Наименование МО, пославшего дефектную карту
Улица дом, кв.
Место работы:	Наименование МО, допустившего дефект
Группа инвалидности
Кем направлен:	Ф.И.О. больного
Дата поступления в стационар:
Время	Адрес больного
По экстренным показаниям: Да, нет (подчеркнуть) Дата/время выписки.
проведено койко/дней	Дата, N КЭК по разбору случая
Диагноз направившей МО
	Решение КЭК, диагноз
Вид травмы:
Диагноз стационара клинический заключительный
	Информация о выполнении решения КЭК
Описание дефекта
	Дата отправки отрывного талона
	Подписи: Гл. врача МО
	Зам. по клинико-экспертной работе
	Примечание: отрывной талон направляется в МО, оформившее дефектную карту, копия в главное управление здравоохранения, МОУЗ.

ГАРАНТ:

См. форму Акта в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к Положению

                                                             Акт результатов

                                             Экспертного контроля качества медицинской помощи

                                         Наименование МОУЗ (МО) ___________________________________

                                         __________________________________________________________

                                                    за __________ квартал 200__ г.

                                              (подается 1 раз в квартал до 5 числа следующего за

                                               отчетным месяцем для МО, до 10 числа для МОУЗ)*

                                                    (с изменениями от 12 июля 2004 г.)

Дата, про- вере- нный пери- од

Всего законченных случаев оказания медицинской помощи МО

Наличие экспертных случаев по МО Абс./%

Признано случаев с дефектами

Причины дефектов

УКЛ (1, 2, 3 ступени)

Некачест- венное ведение медкарт

Недос- татки в диагно- стике

Недос- татки в лечении

Недостатки ЭВН

Объек- тивные (чрезвыча- йные ситу- ации)

Отсутст- вие обо- рудования и инстру- ментов

Отсутст- вие медика- ментов

Невыпол- нение больным назначе- ний вра- ча

Низкая квалифи- кация врача

Невнима- тельное отношение врача

случаев

дней

     * предоставление информации возможно по E-mail: lpd@guzuo.ru

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения Иркутской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области от 3 марта 2008 г. N 165/10 Приложение N 8 настоящего Положения изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 апреля 2008 г.

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8

к Положению

Перечень
дефектов при оказании медицинской помощи
и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг

С изменениями и дополнениями от:

12 июля 2004 г., 3 марта 2008 г.

N п/п	Перечень дефектов, нарушений	Размер недоплаты
1.	Ограничение доступности медицинской помощи:
1.1.	Необоснованный отказ пациенту в предоставлении бесплатных медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и лицензией учреждения	В размере 5 МРОТ* за каждый случай отказа
1.2.	Взимание платы с пациента за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС	Возврат денежных средств пациенту из средств медицинского учреждения
1.3.	Приобретение пациентом лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения (ИМН) в период пребывания в стационаре по рекомендации врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и предусмотренных стандартом лечения	Возврат пациенту денежных средств, затраченных на приобретение лекарственных препаратов и ИМН из средств медицинского учреждения
1.4.	Нарушение условий предоставления пациентам медицинских услуг, определенных территориальной программой и договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС, кроме случаев, не зависящих от медицинского учреждения	В размере 3 МРОТ за каждое нарушение
1.5.	То же, повлекшее ухудшение состояния больного	В размере 5 МРОТ за каждое нарушение
2.	Ненадлежащее оказание медицинской помощи:
2.1.	Несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, не повлиявшее на состояние пациента	Оплата по УКЛ
2.2.	То же, неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения	Стационар: Неоплата 50% стоимости медицинских услуг Поликлиника: В размере 2 МРОТ за каждое нарушение
2.3.	Невыполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических и (или) лечебных мероприятий, неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения	Стационар: 100% стоимости медицинских услуг Поликлиника: В размере 5 МРОТ за каждое нарушение
2.4.	То же, повлекшее инвалидизацию пациента	100% стоимости медицинских услуг, а также возмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ, работающих в системе ОМС, по выбору страховщика по тарифам ОМС
2.5.	То же, повлекшее летальный исход	100% стоимости медицинских услуг
2.6.	Преждевременное прекращение лечения (преждевременная выписка) при недостижении клинического эффекта и (или) утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента)	Стационар: 50% стоимости медицинских услуг Поликлиника: В размере 2 МРОТ за каждое нарушение
2.7.	Действия медицинского персонала, обусловившие развитие нового патологического состояния у пациента (развитие ятрогенной патологии)	Стационар: 100% стоимости медицинских услуг (лечение ятрогенной патологии) Поликлиника: В размере 2 МРОТ
2.8.	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего случая лечения	Стационар: 50% стоимости медицинских услуг предыдущего лечения (после проведения ЭКМП) Поликлиника: В размере 2 МРОТ (после проведения ЭКМП)
3.	Нанесение экономического ущерба страховщику:
3.1.	Госпитализация пациента без медицинских показаний	100% стоимости медицинских услуг
3.2.	Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях	100% стоимости медицинских услуг
3.3.	Госпитализация пациента на койку круглосуточного пребывания при состояниях, не требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции по эпидемиологическим и иным обоснованным показаниям (необоснованная госпитализация на койку круглосуточного пребывания, но обоснованная на койку дневного пребывания)	Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, установленным для дневных стационаров в стационарах по соответствующему профилю
3.4.	Госпитализация пациента в отделение, не соответствующее профилю заболевания пациента (непрофильная госпитализация)	Сумма, равная разнице между примененным тарифом и тарифом соответствующего профильного отделения
3.5.	Направление пациента в плановом порядке в стационар без предварительного амбулаторного обследования	В размере 2 МРОТ
3.6.	Включение в счета фактически невыполненных услуг, посещений	100% стоимость невыполненных медицинских услуг, посещений
3.7.	Повторное включение в счета одной и той же медицинской услуги	100% стоимость медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате
3.8.	Включение в счета медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС и/или не предусмотренных действующей лицензией	100% стоимость медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате
3.9.	Предъявление счета по завышенному тарифу, не соответствующему категории медицинского учреждения, объему выполненных медицинских услуг по соответствующему профилю, виду медицинских услуг	Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, который надлежит применить
3.10.	Необоснованное увеличение сроков лечения и количества медицинских услуг	Стоимость превышения сроков лечения и количества медицинских услуг
3.11.	Включение в счета медицинских услуг, оказанных гражданам, не подлежащим обязательному медицинскому страхованию на территории РФ	100% стоимость медицинских услуг
4.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы, нарушающие права пациентов:
4.1.	Отказ администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, а также в представлении финансовой и иной документации	100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе
4.2.	Отсутствие без уважительных причин первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг	100% стоимость неподтвержденных медицинских услуг
4.3.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи	До 10% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе
4.4.	Дефекты оформления счетов и реестров счета, затрудняющие проведение экспертизы (отсутствие признаков идентификации пациентов как в паспортной, так и в медицинской части; несоответствие медицинской помощи выставленному диагнозу и др.)	К оплате не принимаются
4.5.	Несвоевременное представление реестров (счетов) за оказанные медицинские услуги	5% стоимости медицинских услуг, включенных в реестр
4.6.	Нарушение прав пациента, предусмотренных законодательством РФ (по результатам экспертного контроля, проверок)	В размере 1 МРОТ за каждое нарушение
5.	Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного:
5.1.	сведений, подтверждающих право граждан на льготы по лекарственному обеспечению;	20 % стоимости медицинских услуг
5.2.	записи о выписке рецептов;	Оплата по УКЛ
5.3.	страхового номера индивидуального лицевого счета (далее СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса ОМС;	20 % стоимости медицинских услуг
5.4.	обоснования назначения ЛС (отметки о дате приема, записи осмотра врача с указанием диагноза, разовой и курсовой дозы ЛС, записей, подтверждающих контроль врача за лечением и т.п.):
5.4.1.	отметки о дате приема,	20 % стоимости медицинских услуг
5.4.2.	записи осмотра врача с указанием диагноза,	Оплата по УКЛ
5.4.3.	записи осмотра врача с отметкой разовой и курсовой дозы ЛС,	20 % стоимости медицинских услуг
5.4.4.	записей, подтверждающих контроль врача за лечением.	20 % стоимости медицинских услуг
6.	Наличие в медицинской карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибки (Ф.И.О. гражданина, дата рождения, код МКБ и др.).	20 % стоимости медицинских услуг
7.	Нарушения действующего порядка выписки ЛС:
7.1.	выписка рецептов ЛС без заключения врачебной комиссии (ВК) ЛПУ (раздел Перечня ЛС, подлежащий выписке по ВК ЛПУ);	Оплата по УКЛ
7.2.	выписка рецептов ЛС не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи без заключения ВК ЛПУ;	Оплата по УКЛ
7.3.	выписка лекарственных средств в количествах, превышающих разовые и курсовые дозы;	Оплата по УКЛ
7.4.	одновременное назначение медикаментов-аналогов по фармакотерапевтическому действию;	Оплата по УКЛ
7.5.	выписка рецептов на ЛС, не входящих в Перечень ЛС;	Оплата по УКЛ
7.6.	выписка ЛС лицам, не включенным в Федеральный регистр	Оплата по УКЛ
7.7.	выписка рецептов на "специфические" ЛС, без записи консультации "узкого" специалиста, без заключения ВК ЛПУ;	Оплата по УКЛ
7.8.	отсутствие в медицинском учреждении копий рецептов;	Оплата по УКЛ
7.9.	выписка ЛС во время пребывания больного на стационарном лечении или для использования в стационарных условиях;	Оплата по УКЛ
7.10.	назначение 5 и более ЛС одномоментно, или 10 и более ЛС в месяц без решения ВК ЛПУ	Оплата по УКЛ
8.	Прочие дефекты	20 % стоимости медицинских услуг

___________________

* - МРОТ определяется в размере, установленном законодательством РФ для административных штрафов и гражданско-правовой ответственности (в настоящий момент - 100 руб. согласно ст.5 Закона РФ "О минимальном размере оплаты труда" от 19.06.2000 N 82-ФЗ).

Приложение N 9

к Положению

Размер
санкций за выявленные лечебно-диагностические дефекты

С изменениями и дополнениями от:

12 июля 2004 г.

	Категория медицинского учреждения в соответствии с сертификатом	УКЛ	Процент оплаты
Стационарные учреждения (подразделения)
1.	I категория	1,0 - 0,90	100
		0,89 - 0,80	85
		0,79 - 0,70	70
		0,69 и ниже	0
2.	II категория	1,0 - 0,86	100
		0,85 - 0,80	85
		0,79 - 0,70	70
		0,69 и ниже	25
3.	III, IV, V категория	1,0 - 0,86	100
		0,85 - 0,76	85
		0,75 - 0,70	70
		0,69 и ниже	25
Амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения)
		УКЛ	Размер Санкций
4.	I категория	1,0 - 0,90	Нет
			1 МРОТ за каждый случай экспертизы с данным нарушением
5.	II категория	1,0 - 0,86	Нет
			1 МРОТ за каждый случай экспертизы с данным нарушением
6.	III, IV, V категория	1,0 - 0,85	Нет
			1 МРОТ за каждый случай экспертизы с данным нарушением

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области, Государственного учреждения территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 19 ноября 2008 г. N 252-МПР/61 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10

к Положению

                               Уведомление

           о применении частичной неоплаты медицинских услуг

                   по результатам экспертизы качества

           (с изменениями от 12 июля 2004 г, 19 ноября 2008 г.)

  Наименование организации _________________________ ______________(дата)

                       Главному врачу ____________

     Настоящим уведомляем вас, что при  проведении  экспертного  контроля

случаев медицинской помощи, оказанной в _________________________________

________________________________ (название МО), пациентам, застрахованным

СМО ________________________________ пролеченным в ______________________

_______ года, выявлен ряд нарушений.

     В результате чего в соответствии с "Положением о контроле объемов  и

качества  медицинской  помощи  на  территории   Иркутской   области"   от

____________________, к ___________________________(название МО) подлежит

применению неоплата:

     1. По результатам медико-экономического контроля -

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. По результатам медико-экономической экспертизы -

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. По результатам вневедомственной экспертизы КМП -

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. По результатам ведомственной экспертизы КМП 1 уровня -

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Итого подлежит применению суммы недоплаты в размере

________________________________________________________________________.

     Данные санкции будут применены  путем  уменьшения  на  данную  сумму

последующего платежа в счет финансирования по обязательному  медицинскому

страхованию.

     Приложение: копии актов экспертизы на _________ листах.

     Руководитель страховой медицинской

     организации (филиала фонда ОМС) ______________________________

     Исполнили:

     Врач-эксперт _______________________________________

     Экономист _______________________________________

Приложение N 11

к Положению

Словарь
основных терминов качества медицинской помощи

Аттестация - процесс экспертизы и подтверждения квалификации практикующего специалиста.

Сертификация (профессиональная) - метод формальной аттестации врача или другого медицинского работника, который прошел установленный объем подготовки, выполнил определенный набор требований и сдал экзамен, требуемый аттестационной комиссией.

Медицинская помощь - деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на то право в соответствии с действующим законодательством. Включает в себя определенную совокупность медицинских услуг.

Мед. услуга - результат действий лиц и учреждений, оказывающих медицинскую помощь по удовлетворению потребностей потребителя.

Система - упорядоченная совокупность взаимодействующих элементов (объектов, процессов, явлений, подсистем) с установленными между ними отношениями, системы могут характеризоваться размерами, динамикой, открытостью, способами представления.

Система качества - сочетание ресурсов, процессов, организационной структуры, методик, которые необходимы для достижения качества.

Качество - совокупность признаков и других характеристик продукта или услуги, относящееся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. Характеристики КМП: адекватность, доступность, преемственность, действенность, результативность, эффективность, безопасность, своевременность, способность удовлетворять ожидания и потребности, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и улучшение.

Оценка качества - определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам, ожиданиям и потребностям отдельных пациентов и групп населения.

Обеспечение качества - виды деятельности и программы, имеющие целью удовлетворять существующие или предполагаемые ожидания и потребности отдельных пациентов и групп населения с эффективным использованием ограниченных ресурсов.

Мониторинг (контролирование) качества - применение действенных методик, мер и статистических методов для измерения и прогнозирования качества.

Улучшение качества - достижение или процесс достижения нового уровня качества медицинской помощи, который превосходит предыдущие уровни качества.

Управление качеством - часть функций управления в целом, которая определяет и осуществляет политику в области качества.

Общее управление качеством - постоянно действующая система управления улучшением качества, направляемая сверху, но представляющая оптимальные возможности сотрудникам и нацеленная на решение проблем сотрудников, но не индивидуально, а на уровне системы.

Непрерывное улучшение качества - управленческая деятельность по непрерывному изучению и усовершенствованию процессов оказания медицинской помощи с целью удовлетворения потребностей пациентов и других потребителей.

Экспертиза - проверка соответствия деятельности и ее результатов имеющимся представлениям, выраженным в виде рекомендаций, норм, нормативов, проводимая признанными высококвалифицированными специалистами (экспертами).

Качество медицинской помощи является основным критерием оценки эффективности деятельности всех звеньев системы здравоохранения: от врача, отделения, больницы до отрасли в целом. Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения, результатами их проведения и способностью удовлетворять установленные потребности получателя медицинских услуг, соблюдая формализованные карты протоколов ведения больных.

Формализованная карта протоколов ведения больного устанавливает гарантированный объем медицинской помощи (первичная медико-социальная помощь, специализированная помощь, высококвалифицированная специализированная помощь и др.), дифференцированный по уровню учреждений (центральная районная больница, поликлиника, специализированные отделения клинических больниц и др.), представленный перечнем отдельных или группами этиологически близких заболеваний, с определенными по каждому из них задачами, необходимым объемом лечебно-диагностических мероприятий, категорий сложности курации, оперативного вмешательства, сроков лечения в стационаре, количества посещений в поликлинике.

Приложение N 12

к Положению

Перечень
основных законодательных актов и нормативных документов
по клинико-экспертной работе

1. Конституция РФ.

2. Законодательные основы охраны здоровья. "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" (утверждены ВС РФ 22.07.93 г. N 5487-1).

3. Закон РСФСР от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ" в редакции 1993 г.

4. Постановление Правительства РФ от 11.09.1998 г. N 1096 "Об утверждении программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью" с последующими изменениями и дополнениями.

5. Гражданский кодекс Российской Федерации.

Контроль качества медицинской помощи

1. Приказ МЗ РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ".

2. Приказ Минздрава и Медпрома N 5 от 13.01.95 г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности".

3. Методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, НИИ Общественного здоровья и управления здравоохранением Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова от 09.10.2002 г. N 2002/920, методические рекомендации ФФ ОМС "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации" от 12.05.1999 г.

4. Приказ Федерального фонда ОМС "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС" от 21.01.97 г. N 9.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области, Государственного учреждения территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 19 ноября 2008 г. N 252-МПР/61 настоящий Приказ дополнен Приложением N 13

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 13

к Положению

                                     Акт

                медико-экономического контроля счетов-фактур

                   и реестров оказанной медицинской помощи

     N Акта _____________ от _____________

     Наименование

     СМО ________________________________________________________________

     Наименование медицинской организации _______________________________

     Номер представленного счета-фактуры ________________________________

     Интервал времени, за который сформирован счет-фактура ______________

     Экспертное заключение по счету от ________________ N _______________

     Предъявлен счет на сумму ______________________________ руб.

Вид медицинской помощи	Предъявлено к оплате		Отклонено от оплаты		Принято к оплате
	Количество индивидуальных счетов (шт.)	Сумма (руб.)	Количество индивидуальных счетов (шт.)	Сумма (руб.)	Количество индивидуальных счетов (шт.)	Сумма (руб.)
Стационар
Дневной стационар
Поликлиника

     К  Акту  прилагается  протокол  обработки  Реестра  от   медицинской

организации _______________________________,  не  принятых  после  МЭК  в

______ экземпляре на _________ листах.

     Специалист СМО, проводившего медико-экономический контроль:

     Должность _________________ подпись ____________________

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области, Государственного учреждения территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 19 ноября 2008 г. N 252-МПР/61 настоящий Приказ дополнен Приложением N 14

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложением 14

к Положению

                            Акт N __________

    Медико-экономической экспертизы первичной медицинской документации

        в __________________________________________________

              (наименование учреждения здравоохранения)

          ______________________________________________________

              (наименование проверяющей организации)

     Ф.И.О. эксперта-организатора

     ____________________________________________________________________

     Проверяемый период: с "__" _______ 20__ г. по  "__" ________ 20__ г.

     Дата проведения экспертизы с "____" ___________ 20__  г.  по  "____"

____________ 20__ г.

     Запрошено  для  проведения  МЭЭ  всего  _______   случаев   оказания

медицинской помощи.

     Всего проверено в ходе медико-экономической экспертизы _____________

случаев оказания медицинской помощи.

     Первичная медицинская документация, представленная на экспертизу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Не представлено эксперту медицинских карт:

по уважительным причинам __________, без уважительных причин ___________.

     Заключение эксперта по результатам медико-экономической экспертизы:

     Выявлено ____________ случаев нарушений условий договора,  на  сумму

_________________ рублей, в т.ч.:

     - по ____________ случаям медицинской помощи, оплаченным по  реестру

счетов N _______, на сумму ___________________________ рублей (Приложение

к акту МЭЭ);

     Всего подлежит оплате _____________________________ руб.

     Итого к оплате ____________________________________ руб.

     3. Выводы и предложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Руководитель СМО        _______________

      М.П.

 Эксперт-организатор     _______________

 Экономист               _______________

 Главный врач учреждения здравоохранения ________________

      М.П.

 Дата:

                                              Приложение N ______________

                                              к Акту МЭЭ N ______________

                                              от "___" __________ 20__ г.

     Учреждение здравоохранения ______________________________

     Структурное подразделение _______________________________

     СМО _____________________________________________________

     Проверяемый период: с "__" ________ 20__ г. по  "__" _______ 20__ г.

     По реестру счетов N ___________________ оплачено ___________________

случаев за проверяемый период.

     Проверено в ходе МЭЭ _______________ случаев  оказания   медицинской

помощи.

              Выявленные дефекты, нарушения условий договора

                       и суммы финансовых санкций:

N п/п	Ф.И.О. пациента	Дата рождения	Серия, N полиса	Период лечения		Профиль отделения	Средне профильный тариф (руб.)	Дефект	Сумма снятия
				Дата начала	Дата окончания
1
2
3
	Итого:

     Итого:

     Выявлено ____________ случаев нарушений условий  договора  на  сумму

_____________ рублей

     Эксперт-организатор

     _________________________________________

     Представитель учреждения здравоохранения: Должность

     _________________________

     __________________________________________________________/

     _______________/

                        Ф.И.О.                                   подпись

     Дата

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области, Государственного учреждения территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 19 ноября 2008 г. N 252-МПР/61 настоящий Приказ дополнен Приложением N 15

Приложение N 15

к Положению

Положение
об эксперте качества медицинской помощи
при осуществлении ОМС

1. Общие положения

Экспертом КМП является лицо, осуществляющее экспертную деятельность в системе контроля качества медицинской помощи, внесенное в Единый регистр экспертов КМП, утвержденный в соответствующем порядке.

Экспертом КМП может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и экспертизе КМП (подтвержденную в установленном порядке), имеющий стаж работы по избранной специальности не менее 10 лет и продолжающий заниматься врачебной практикой, имеющий квалификационную категорию не ниже первой или ученую степень.

Эксперт КМП в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативными и правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе ОМС субъекта, настоящим Положением.

Эксперт КМП осуществляет экспертную деятельность на основании договора со страховой медицинской организацией, исполнительной дирекции ТФОМС, филиалов ТФОМС Иркутской области, независимой экспертной организацией.

2. Организация работы эксперта качества медицинской помощи

2.1. Эксперт КМП (далее - эксперт) осуществляет экспертизу КМП экспертным методом или на основе сопоставления данных о фактически оказанной медицинской помощи со стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными органами управления здравоохранением в установленном порядке.

2.2. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.

2.3. Основной задачей эксперта является проведение экспертизы лечебно-диагностического процесса с целью выявления дефектов в оказании медицинской помощи, включающей оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установления причинно-следственных связей выявленных дефектов (нарушений) в оказании медицинской помощи, оформление мотивированного экспертного заключения и рекомендаций по улучшению КМП.

3. Права, обязанности и ответственность эксперта качества медицинской помощи

3.1. Эксперт КМП имеет право:

- проводить экспертизу КМП на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

- отказаться от проведения экспертизы КМП с уведомлением организатора экспертизы КМП до ее начала;

- отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями;

- отказаться от дачи заключения при недостаточности представленных ему материалов;

- требовать предоставления ему дополнительных (недостающих) материалов;

- требовать предоставления результатов внутриучрежденческой экспертизы КМП;

- по согласованию с администрацией СМО и медицинской организацией проводить очный осмотр пациента;

- оформлять особое мнение (при работе в группе экспертов) по результатам оценки КМП и требовать проведения метаэкспертизы;

- ходатайствовать о привлечении к экспертизе КМП экспертов КМП другого клинического профиля;

- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению КМП, а также совершенствованию организации экспертизы КМП;

- получать сведения о выполнении экспертных рекомендаций в отношении повышения КМП.

3.2. Эксперт КМП обязан:

- проводить экспертизу КМП с применением унифицированных методов и методических подходов, правил оформления ее результатов, утвержденных в системе ОМС;

- отказаться от проведения экспертизы КМП в медицинской организации; с которой находится в трудовых или иных договорных отношениях; по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие;

- информировать об используемых методах экспертизы КМП врачей медицинской организации, в которой проводит экспертизу КМП;

- использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологии лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного, др.), а в необходимых случаях - личный осмотр пациентов;

- представлять сведения об используемой методической базе экспертного исследования (стандарты, клинические протоколы, методические рекомендации, др.) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза КМП;

- обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи, а также ответы на поставленные организатором экспертизы вопросы;

-соблюдать правила врачебной и экспертной этики, сохранять врачебную тайну;

- обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в медицинскую организацию;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень по клинической специальности и экспертизе КМП.

3.3. Эксперт КМП в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы. В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области, Государственного учреждения территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области от 19 ноября 2008 г. N 252-МПР/61 настоящий Приказ дополнен Приложением N 16

Приложение N 16

к Положению

Положение
об эксперте организаторе контроля объемов
и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС

1. Общие положения

Эксперт-организатор (штатный специалист СМО, ТФОМС) - врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности в условиях ОМС.

Эксперт-организатор в своей работе руководствуется действующими законодательными актами, иными нормативными правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе контроля КМП, настоящим Положением.

Эксперт-организатор для подтверждения своих полномочий должен иметь документ, устанавливающий его Отношение к ТФОМС или СМО.

Основной задачей эксперта-организатора является анализ соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора медицинского страхования, организация экспертизы КМП и обеспечение гарантий надлежащего КМП застрахованным гражданам.

2. Функции и организация работы эксперта-организатора

2.1. В соответствии с задачами и порядком проведения контроля объемов и условий оказания медицинской помощи, экспертизы КМП в условиях ОМС на территории субъекта Российской Федерации основными функциями эксперта-организатора являются:

2.1.1. Выявление нарушений в объемах и достоверности медико-экономической информации на основании:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) (медико-экономический контроль);

- проверки соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате (после проведенного отбора первичной медицинской документации) (медико-экономическая экспертиза);

- анализа электронных баз данных медицинской организации и СМО.

2.1.2. Отбор случаев, подлежащих экспертизе КМП, и обоснование необходимости проведения экспертизы КМП, ее организация.

2.1.3. Формулировка целей и задач предстоящей экспертизы КМП и согласование ее с руководством медицинской организации.

2.1.4. Подготовка документации, необходимой эксперту КМП для проведения экспертизы КМП.

2.1.5. Оценка результатов внутриучрежденческой экспертизы КМП.

2.1.6. Ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономического контроля и экспертизы КМП.

2.1.7. Обобщение и анализ результатов медико-экономического контроля, экспертизы КМП, подготовка предложений руководству СМО.

2.1.8. Оценка удовлетворенности застрахованных граждан организацией, условиями и качеством оказания медицинской помощи;

2.1.9. Анализ экономико-статистической информации, содержащейся в базе данных СМО.

2.2. Организация работы:

2.2.1. По результатам сплошной проверки реестров (счетов) эксперт-организатор проводит сопоставление индивидуальных счетов пациентов с информацией, содержащейся в учетных статистических формах (статистическая карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, операционный журнал и т.д.) и первичных медицинских документах (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т.д.), определяет направления контроля, осуществляемого в медицинской организации, - вид медицинской помощи, профиль отделения, нозологические формы, наименования услуг - и объем выборочной совокупности.

2.2.2. Анализ удовлетворенности застрахованных граждан порядком, организации медицинского обслуживания и результатами предоставления им медицинской помощи (медицинских услуг) осуществляется в процессе рассмотрения жалоб, обращений, а также путем проведения социологических опросов (анкетирование, интервью, телефонные опросы и т.д.).

3. Права, обязанности и ответственность эксперта-организатора

3.1. Эксперт-организатор имеет право:

- аргументировать проведение дополнительного контроля объемов и КМП с учетом действующих стандартов оказания медицинской помощи;

- обосновывать необходимость проведения экспертизы КМП;

- рассматривать и оценивать результаты экспертизы КМП, принимать участие в подготовке общего заключения;

- пользоваться медицинскими документами медицинской организации в соответствии с правилами работы ведомственных архивов и условиями договора на предоставление медицинской помощи по ОМС;

- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению эффективности контроля КМП в системе ОМС;

- формировать экспертные группы для проведения экспертизы КМП и метаэкспертизы;

- участвовать в формировании регистра; экспертов качества медицинской помощи.

3.2. Эксперт-организатор обязан:

- осуществлять контроль порядка организации и оплаты медицинской помощи на основании действующих в системе ОМС нормативных и методических документов;

- осуществлять контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям;

- осуществлять контроль выполнения обязательных требований медико-экономических стандартов;

- по результатам медико-экономического контроля оформлять акт установленной формы со своим заключением по следующим вопросам:

- о соответствии оказанной медицинской помощи правилам ее организации и оплаты, действующим в системе ОМС субъекта РФ нормативным и методическим документам;

- о предоставлении гражданину медицинской помощи гарантированного объема;

- о соответствии примененного тарифа виду и объему оказанной медицинской помощи;

- о соответствии медицинской помощи установленным стандартам объемов медицинской помощи, временным индикаторам;

- о соблюдении правил предоставления платных медицинских услуг в системе ОМС;

- о наличии/отсутствии оснований для отказа в оплате или изменении размера оплаты за страховой случай в соответствии с установленным в системе ОМС порядком о применении штрафных санкций;

- по итогам медико-экономического контроля предоставлять медицинской организации экспертное заключение, которое является основанием для:

- оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг;

- возвращения счетов в медицинскую организацию для внесения исправлений;

- приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив;

- отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра услуг;

- наложения санкций в соответствии с "Перечнем нарушений обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих на уменьшение суммы платежа медицинскому учреждению в системе ОМС";

- использовать результаты внутриучрежденческой экспертизы для решения вопроса об оплате медицинской помощи в целях обеспечения преемственности в осуществлении данного вида деятельности;

- организовывать проведение экспертизы и метаэкспертизы КМП в соответствии с утвержденной технологией;

- контролировать качество экспертной работы, доводить ее результаты до сведения заинтересованных субъектов гражданско-правовых отношений;

- информировать врачей медицинских организаций об используемой методике экспертизы КМП, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;

- проводить отбор страховых случаев, подлежащих медико-экономическому контролю, экспертизе КМП;

- согласовывать сроки и порядок экспертизы КМП с администрацией медицинской организации;

- предоставлять экспертные документы (протоколы, заключения, акты) по результатам оценки КМП для согласования с руководством медицинских организаций;

- рассматривать обращения и жалобы застрахованных граждан на непредставление медицинским учреждением системы ОМС медицинской помощи (услуги) гарантированного объема или предоставление медицинской помощи (услуги) за плату;

- вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля;

- предоставлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб застрахованных в профессиональную медицинскую ассоциацию, ТФОМС и орган управления здравоохранением территории;

- анализировать сведения о выполнении рекомендаций, изложенных в экспертных документах, в целях оценки динамики уровня КМП;

- соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень.

3.3. Эксперт-организатор в установленном порядке несет ответственность за необъективный подход, тенденциозность при подборе страховых случаев или кандидатур экспертов при организации экспертизы КМП, превышение своих полномочий, а также за иные действия, связанные с организацией и проведением контроля объемов и качества КМП.

Согласовано:

Ассоциация страховых медицинских организаций

В.Н.Колядин

Ассоциация врачей терапевтов

А.А.Дзизинский

Ассоциация врачей хирургов

М.Б.Скворцов

Ассоциация врачей акушеров-гинекологов

Н.В.Протопопова

Ассоциация педиатров

Е.С.Голенецкая