Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

              В территориальные подразделения департамента

              социальной защиты населения Иркутской области

     гр. ________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью

_________________________________________________________________________

                       день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: г. ________________________________________

ул. ______________________________, дом ______________ кв. ______________

дата регистрации _____________________, номер телефона __________________

     Данные паспорта заявителя:

     Серия _____________ N ______________ выдан (кем и когда) ___________

_________________________________________________________________________

     Отношение к ребенку ________________________________________________

                                 (мать, отец, лицо, их заменяющее)

                                Заявление

     В соответствии  с  Законом  Иркутской  области  от 23.10.2006 года N

63-оз "О социальной поддержке в Иркутской области семей,  имеющих  детей"

прошу  предоставить  меры социальной поддержки по компенсации расходов на

приобретение лекарств по рецептам врачей  при  амбулаторном  лечении  для

ребенка:

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год рождения ребенка)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность законного представителя
2	Копия свидетельства о рождении ребенка
3	Копия документа, подтверждающего статус законного представителя ребенка (свидетельство о рождении ребенка, решение об установлении опеки и т.д.)
4	Справка с места жительства о совместном проживании ребенка с законным представителем
5	Документы, подтверждающие доходы членов семьи за три последних месяца, предшествующие месяцу подачи заявления (справка о заработной плате с места работы (основной и по совместительству), справка о пособиях, пенсиях, других видах доходов и иные документы, подтверждающие доходы членов семьи)
6	Рецепт врача, выписанный на рецептурном бланке формы N 107/у
7	Кассовый и товарный чеки, подтверждающие приобретение лекарственных средств
8	Документ, подтверждающий получение пенсии на детей по случаю потери кормильца - для одиноких матерей и одиноких отцов, получающих на детей данную пенсию.

     Я,  _______________________________________________________________,

предупрежден(а) об  ответственности  за предоставление ложной информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

на компенсацию расходов на приобретение лекарств.

     Обязуюсь известить  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  утрату

права   на   получение  компенсации  расходов  на  приобретение  лекарств

(изменение количества членов семьи,  передача детей (ребенка)  на  полное

государственное обеспечение; отмена усыновления, удочерения; установления

над ребенком опеки (попечительства);  увеличение  доходов  членов  семьи,

изменение  адреса),  не  позднее  чем  в  тридцатидневный  срок со дня их

наступления.

     Прошу компенсацию  расходов  на  приобретение  лекарств  производить

путем перечисления денежных средств: ____________________________________

                                     (на счет, открытый в банке или иной

                                             кредитной организации;

_________________________________________________________________________

     через организации федеральной почтовой связи - указать нужное).

Приложение __________ документов.

"_____" ________________ 200   г.

                                           ______________________________

                                                 (подпись заявителя)