Приложение. Примерное Положение о системе внутриведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Иркутской области

Приложение

к Приказу Департамента

здравоохранения Иркутской области

от 21 января 2008 г. N 41

Примерное Положение
о системе внутриведомственного контроля качества медицинской помощи
в медицинских учреждениях Иркутской области

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", отраслевой программой "Управление качеством в здравоохранении на 2003 - 2007 годы", утвержденной решением коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 - 21 марта 2003 г. N 5, приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 13.01.1995 года N 5 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности", приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.12.2006 г. N 905 "Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению Государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи" и от 14.03.2007 г. N 170 "Об организации деятельности врачебных комиссий", приказом Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и Фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области от 17.12.2003 г. N 759/115 "О контроле качества медицинской помощи на территории Иркутской области".

1.2. Настоящее положение устанавливает общие организационные и методические принципы внутриведомственного контроля качества медицинской помощи (далее - ККМП), предоставляемой населению в медицинских учреждениях независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Иркутской области.

1.3. Объектом ККМП является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

1.4. Система ККМП в медицинских учреждениях Иркутской области включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление дефектов качества медицинской помощи и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение дефектов качества медицинской помощи и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих воздействий;

- контроль за реализацией управленческих решений.

2. Цели и задачи

2.1. Целью осуществления ККМП в медицинских учреждениях Иркутской области является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых, материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных медицинских технологий.

2.2. Основной задачей медицинских учреждений Иркутской области в целях ККМП является создание системы ведомственного ККМП, которая включает следующие элементы:

2.2.1. Наличие лицензии на работы и услуги по ККМП;

2.2.2. Наличие документов по организации ККМП:

- документов, подтверждающих повышение квалификации по вопросам экспертизы качества медицинской помощи у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя, главных врачей участковых больниц и заведующих врачебными амбулаториями, заведующих отделениями городских и районных больниц и поликлиник.

- приказ руководителя медицинского учреждения о создании системы ККМП с указанием должностных лиц, ответственных за каждый уровень контроля;

- Положение о ККМП в медицинском учреждении;

- план работы по ККМП;

- должностные инструкции лиц, участвующих в ККМП, с указанием обязанностей по ККМП;

- наличие и использование в каждом подразделении стандартов медицинской помощи, утвержденных приказами органов управления здравоохранением Иркутской области и/или Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

- наличие и ведение учетных и отчетных форм по ККМП на каждом уровне в соответствии с приказом Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и Фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области от 17.12.2003 года N 759/115.

3. Организация и порядок проведения
внутриведомственного контроля
качества медицинской помощи

3.1. ККМП осуществляется экспертным путем должностными лицами медицинских учреждений и органов управления муниципальным здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными специалистами муниципальных образований.

В необходимых случаях для проведения ККМП могут привлекаться главные специалисты-эксперты департамента здравоохранения Иркутской области, сотрудники научно-медицинских учреждений и др. на договорной основе.

3.2. В медицинских учреждениях ККМП является функцией заведующих подразделениями, в т.ч. заведующих врачебными амбулаториями, главных врачей участковых больниц, (первый уровень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (второй уровень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третий уровень экспертизы).

Применительно к медицинским организациям частных форм собственности уровни контроля определяются в соответствии со штатной структурой организации.

3.3. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным, законченным в конкретном подразделении случаям, как правило, по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена очная экспертиза.

3.4. В обязательном порядке экспертизе подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

3.5. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу 100% законченных случаев. Заведующие амбулаторно-поликлиническими подразделениями - не менее 50 случаев ежемесячно. Заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30 - 50 экспертиз в течение квартала.

3.6. ККМП медицинской помощи, оказанной конкретному больному, предусматривает сопоставление ее видов и объемов с утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и департаментом здравоохранения Иркутской области стандартами (протоколами ведения больных), которые, как правило, содержат унифицированный объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

Ведущая роль при ККМП принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов (протоколов), учитывает все особенности конкретного индивидуального случая.

3.7. Эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помощи в обязательном порядке:

- оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

3.8. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи". В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи - интегральный показатель "уровень качества лечения" (далее - УКЛ) для каждого уровня экспертизы.

3.9. Заместитель главного врача по КЭР (председатель КЭК) ежемесячно собирает и анализирует результаты ККМП в целом по медицинскому учреждению и составляет итоговый Акт экспертного контроля ККМП, доводит информацию до руководителя медицинского учреждения, организует рассмотрение итогов ККМП на КЭК и врачебных конференциях. Итоговый Акт экспертного контроля ККМП по медицинскому учреждению направляется в муниципальный орган управления здравоохранением (далее - МОУЗ).

3.10. МОУЗ обобщает информацию по подведомственным медицинским учреждениям и предоставляет в отдел стандартизации, лицензирования и контроля качества медицинской помощи департамента здравоохранения Иркутской области ежемесячно в срок до 30 числа отчетного месяца Акт экспертного контроля ККМП по муниципальному образованию (по форме утвержденной приказом департамента здравоохранения Иркутской области от 11 октября 2007 года N 1025) с пояснительной запиской, в которой указываются выявленные дефекты оказания медицинской помощи, их причины и меры по устранению.

3.11. При отсутствии МОУЗ информация обобщается и анализируется на уровне медицинского учреждения и направляется непосредственно в отдел стандартизации, лицензирования и контроля качества медицинской помощи департамента здравоохранения Иркутской области.

4. Ответственность

4.1. Должностные лица, осуществляющие мероприятия по ведомственному ККМП, несут персональную ответственность за качественную организацию работы, а также за достоверность и своевременность предоставляемой информации.

Директор департамента

И.В.Ушаков