Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи

                                            Руководителю отдела (сектора)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

 Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

      либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

       на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                        Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

Телефон:_______________________,

Адрес электронной почты:E-mail: _________________________________________

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\-/

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\ прошу   выдать   мне   заключение   о  возможности  быть  патронатным

\-/ воспитателем

/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                           месяц, год рождения

/-\ прошу заключить со мной договор об осуществлении опеки

\-/ (попечительства) в отношении ________________________________________

_________________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                             месяц, год рождения

/-\ прошу заключить со мной договор о приемной семье в отношении

\-/ _____________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                              месяц, год рождения

/-\ прошу заключить со мной договор о патронатном воспитании в отношении

\-/ _____________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                              месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка  (детей)  под  опеку  (попечительство)

либо  принять  в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных  семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

_________________________________________________________________________

                     (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

             информация о наличии документов об образовании,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

                  кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Информация о выданных документах

Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) _______

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес органа , выдавший документ)

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение

(нужное отметить):

/-\ государственный жилищный фонд;

\-/

/-\ муниципальный жилищный фонд:

\-/

_________________________________________________________________________

           (указать наименование муниципального образования);

/-\ частный жилищный фонд;

\-/

/-\ тип жилищного фонда не известен.

\-/

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие  на  обработку  и  использование моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении  и  в  представленных мною документах.

     ______________________

        (подпись, дата)