Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к распоряжению
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
Руководителю отдела (сектора)
от __________________________
_____________________________
(Ф.И.О.)
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________
_________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
место пребывания ________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
Телефон:_______________________,
Адрес электронной почты:E-mail: _________________________________________
/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
\-/
/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
\-/
/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
\-/
/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным
\-/ воспитателем
/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство)
\-/
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
месяц, год рождения
/-\ прошу заключить со мной договор об осуществлении опеки
\-/ (попечительства) в отношении ________________________________________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
месяц, год рождения
/-\ прошу заключить со мной договор о приемной семье в отношении
\-/ _____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
месяц, год рождения
/-\ прошу заключить со мной договор о патронатном воспитании в отношении
\-/ _____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
месяц, год рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство)
либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________
_________________________________________________________________________
(указывае
<< Приложение N 3 (утратило силу) |
Приложение >> N 5 |
|
Содержание Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 19-р "О внесении изменений в... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.