Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению

 

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи

 

                                            Руководителю отдела (сектора)
                                            от __________________________
                                            _____________________________
                                                       (Ф.И.О.)

 

 Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
      либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
       на воспитание в иных установленных семейным законодательством
                        Российской Федерации формах

 

Я, ______________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________
_________________________________________________________________________
                           (когда и кем выдан)
место жительства ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
место пребывания ________________________________________________________
                          (адрес места фактического проживания)
Телефон:_______________________,
Адрес электронной почты:E-mail: _________________________________________
/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
\-/
/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
\-/
/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
\-/
/-\ прошу   выдать   мне   заключение   о  возможности  быть  патронатным
\-/ воспитателем
/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство)
\-/
_________________________________________________________________________
      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
                           месяц, год рождения
/-\ прошу заключить со мной договор об осуществлении опеки
\-/ (попечительства) в отношении ________________________________________
_________________________________________________________________________
       фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
                             месяц, год рождения
/-\ прошу заключить со мной договор о приемной семье в отношении
\-/ _____________________________________________________________________
        фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
                              месяц, год рождения
/-\ прошу заключить со мной договор о патронатном воспитании в отношении
\-/ _____________________________________________________________________
        фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
                              месяц, год рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка  (детей)  под  опеку  (попечительство)
либо  принять  в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных  семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________
_________________________________________________________________________
                     (указывается наличие у гражданина
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
      необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
             информация о наличии документов об образовании,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки
                  кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Информация о выданных документах
Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) _______
_________________________________________________________________________
             (наименование и адрес органа , выдавший документ)
Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение
(нужное отметить):
/-\ государственный жилищный фонд;
\-/
/-\ муниципальный жилищный фонд:
\-/
_________________________________________________________________________
           (указать наименование муниципального образования);
/-\ частный жилищный фонд;
\-/
/-\ тип жилищного фонда не известен.
\-/
Я, ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие  на  обработку  и  использование моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении  и  в  представленных мною документах.
     ______________________
        (подпись, дата)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.