Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 5

Приложение N 5
к распоряжению

 

Приложение N 3
к административному регламенту

 

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

 

                                               В управление социальной
                                               защиты населения
                                               __________________________
                                               (указывается город, район)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом
                          реабилитированных лиц

 

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________
_________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______, серия ________ N ______________
кем выдан ________________________________, дата выдачи ________________,
удостоверение реабилитированного лица: серия _________, номер ___________
дата выдачи ______________, кем выдан ___________________________________
Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________
_________________________________________________________________________
   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
_________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства _____________________________________
   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
_________________________________________________________________________
Телефон _________________ Электронный адрес _____________________________
Прошу  осуществить  возмещение расходов  на  оплату проезда междугородным
транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.
К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
Выплату производить:
/-\ через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет ________
\-/ _____________________________________________________________________
      (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)
/-\ через организацию, осуществляющую доставку пенсий и сумм мер
\-/ социальной поддержки
/-\ через отделение почтовой связи
\-/
Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: _______________
_________________________________________________________________________
Использовать  (передавать)  мои персональные  данные  другим  учреждениям
(организациям),  с  целью предоставления в моих интересах различных видов
мер социальной поддержки (нужное отметить):
/-\ Разрешаю                       /-\ Не разрешаю
\-/                                \-/
"__" __________ 20___ г.                     ____________________________
         дата                                     подпись заявителя
"__" __________ 20___ г.               __________________________________
 дата принятия заявления               подпись лица, принявшего документы

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.