Приложение N 6

Приложение N 6
к распоряжению

Приложение N 4
к административному регламенту

               ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                               В управление социальной

                                               защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о возмещении расходов на оплату проезда междугородным

                   транспортом реабилитированных лиц

Фамилия,  имя,  отчество  (без  сокращений)  Самойлов  Иван  Кондратьевич

документ,   удостоверяющий   личность  паспорт,  серия  7211   N   243567

кем  выдан  УВД  Калининского   АО  г. Тюмени,  дата  выдачи  20.12.2005,

удостоверение    реабилитированного     лица:    серия  Р,   номер   2456

дата выдачи 16.05.2006,  кем выдан управ. соц. защиты населения г. Тюмени

Адрес регистрации  по месту жительства 625000,  г. Тюмень,  ул. Калинина,

дом 1, кв. 25

_________________________________________________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства -

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Телефон 23-54-99 Электронный адрес Camoulov@mail.ru

Прошу осуществить  возмещение расходов  на оплату  проезда  междугородным

транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.

К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:

1. Тюмень - Анапа ж/д билет N 564 от 25.06.2009, кв. разн. сборов N 432

2. Анапа - Тюмень ж/д билет N 567 от 25.06.2009, кв. разн. сборов N 434

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Выплату производить:

/-\ через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет ________

| | _____________________________________________________________________

\-/   (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

/-\ через   организацию,  осуществляющую   доставку  пенсий  и  сумм  мер

|V| социальной поддержки

\-/

/-\ через отделение почтовой связи

| |

\-/

Уведомление  о принятом решении  прошу  направить  по  адресу:  г. Тюмень

ул. Калинина, д. 1, кв. 5

Использовать  (передавать)  мои персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям),  с  целью предоставления в моих интересах различных видов

мер социальной поддержки (нужное отметить):

/-\ Разрешаю                       /-\ Не разрешаю

\-/                                \-/

"1" августа 2009 г.                                 Самойлов

        дата                                   подпись заявителя

"1" августа 2009 г.                                 Коровина

дата принятия заявления                подпись лица, принявшего документы