Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 6

Приложение N 6
к распоряжению

 

Приложение N 4
к административному регламенту

 

               ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

 

                                               В управление социальной
                                               защиты населения
                                               __________________________
                                               (указывается город, район)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
          о возмещении расходов на оплату проезда междугородным
                   транспортом реабилитированных лиц

 

Фамилия,  имя,  отчество  (без  сокращений)  Самойлов  Иван  Кондратьевич
документ,   удостоверяющий   личность  паспорт,  серия  7211   N   243567
кем  выдан  УВД  Калининского   АО  г. Тюмени,  дата  выдачи  20.12.2005,
удостоверение    реабилитированного     лица:    серия  Р,   номер   2456
дата выдачи 16.05.2006,  кем выдан управ. соц. защиты населения г. Тюмени
Адрес регистрации  по месту жительства 625000,  г. Тюмень,  ул. Калинина,
дом 1, кв. 25
_________________________________________________________________________
   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
_________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства -
   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
_________________________________________________________________________
Телефон 23-54-99 Электронный адрес Camoulov@mail.ru
Прошу осуществить  возмещение расходов  на оплату  проезда  междугородным
транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.
К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:
1. Тюмень - Анапа ж/д билет N 564 от 25.06.2009, кв. разн. сборов N 432
2. Анапа - Тюмень ж/д билет N 567 от 25.06.2009, кв. разн. сборов N 434
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
Выплату производить:
/-\ через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет ________
| | _____________________________________________________________________
\-/   (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)
/-\ через   организацию,  осуществляющую   доставку  пенсий  и  сумм  мер
|V| социальной поддержки
\-/
/-\ через отделение почтовой связи
| |
\-/
Уведомление  о принятом решении  прошу  направить  по  адресу:  г. Тюмень
ул. Калинина, д. 1, кв. 5
Использовать  (передавать)  мои персональные  данные  другим  учреждениям
(организациям),  с  целью предоставления в моих интересах различных видов
мер социальной поддержки (нужное отметить):
/-\ Разрешаю                       /-\ Не разрешаю
\-/                                \-/
"1" августа 2009 г.                                 Самойлов
        дата                                   подпись заявителя
"1" августа 2009 г.                                 Коровина
дата принятия заявления                подпись лица, принявшего документы

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.