Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 сентября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 17 сентября 2019 г. N 31-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оказанию содействия
гражданам по устройству детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 26 августа 2013 г., 2 июня 2015 г.,
13 декабря 2016 г., 4 сентября 2018 г., 17 сентября 2019 г.

                                 В орган опеки и попечительства

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

     несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

   без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

        семейным законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

     Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: _________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

   места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

   относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и

    не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают,

   ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения

  о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих

    граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого

                проходят маршруты кочевий гражданина)

     Адрес места пребывания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

 в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

  Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                          ставится прочерк)

     Адрес места фактического проживания ________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

      адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

  (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее,

             в том числе проходил службу в Советской Армии,

               Вооруженных Силах Российской Федерации)

     Номер телефона _____________________________________________________

                                   (указывается при наличии)

     Сведения  о  наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

преследования

     /-\

     \-/ не имел и не имею  судимости  за  преступления  против  жизни  и

здоровья,    свободы,    чести    и    достоинства    личности,   половой

неприкосновенности    и    половой   свободы  личности,  против  семьи  и

несовершеннолетних,  здоровья  населения и общественной нравственности, а

также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

     /-\

     \-/ не  подвергался и не  подвергаюсь  уголовному  преследованию  за

преступления  против  жизни  и  здоровья,  свободы,  чести  и достоинства

личности,  половой  неприкосновенности и половой свободы личности, против

семьи    и    несовершеннолетних,    здоровья  населения  и  общественной

нравственности,    а  также  против  общественной  безопасности,  мира  и

безопасности человечества

     /-\

     \-/ не имею неснятую или непогашенную  судимость за тяжкие или особо

тяжкие преступления

     Сведения  о  получаемой  пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

     страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию

                     или иные пенсионные выплаты)

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

     /-\

     \-/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

     /-\

     \-/  прошу  передать  мне  под  опеку (попечительство) на возмездной

основе __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

     /-\

     \-/ прошу передать мне в патронатную семью

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

   подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

 оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я, ________________________________________________________________,

                (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я    предупрежден    (на)    об   ответственности  за  представление

недостоверных либо искаженных сведений.

                                                  _______________________

                                                     (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     /-\

     \-/ краткая автобиография

     /-\

     \-/ справка  с  места работы с указанием должности и размера средней

заработной  платы   за   последние   12   месяцев  и (или) иной документ,

подтверждающий  доход,  или  справка  с  места работы супруга (супруги) с

указанием  должности  и  размера средней заработной платы за последние 12

месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

     /-\

     \-/  заключение   о   результатах   медицинского освидетельствования

граждан,   намеревающихся   усыновить   (удочерить),   взять  под   опеку

(попечительство),  в  приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у

     /-\

     \-/ копия свидетельства о браке

     /-\

     \-/письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

     /-\

     \-/ копия  свидетельства  о  прохождении  подготовки  лиц,  желающих

принять  на  воспитание  в свою  семью ребенка, оставшегося без попечения

родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за

исключением  близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются

или  являлись  усыновителями  и  в  отношении которых усыновление не было

отменено,  и  лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями)

детей и  которые  не  были  отстранены  от  исполнения возложенных на них

обязанностей)

     /-\

     \-/ документы, подтверждающие  ведение кочевого и (или) полукочевого

образа жизни, выданные  органом местного  самоуправления соответствующего

муниципального района

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или

неполных сведений.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_________________ __________________ ______________________

     (дата)          (подпись)       (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

   заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N ________________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                          (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято "___" ___________ 20___ года

и зарегистрировано под N ______

____________________ ____________________________________________________

      (подпись)             (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,

                                 принявшего заявление)

телефон для справок __________________________________